2014-2017年儿童金黄色葡萄球菌分离株耐药性分析

池嘉陵，傅倩晰，何 磊，罗祥文，任 杰，阙 萍，胡 珊，傅继美△

(1.重钢总医院院感科，重庆 400081；2.重庆市大足区人民医院院感科 402360；3.重钢总医院检验科微生物室，重庆 400081；4.重钢总医院儿科，重庆 400081)

金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)广泛分布于自然界及人类和动物的皮肤、黏膜表面，可以产生多种毒素和侵袭性酶等毒力因子，是引起人类机会性和医院内感染、引发疾病和死亡的主要因素之一。近年来随着广谱、高效抗菌药物的大量使用，SA的耐药性发生了很大的变化，特别是自1961年Jevons首次分离出耐甲氧西林SA(methicillin-resistant SA，MRSA)以来，MRSA在世界各地的感染率和分离率不断增加，由MRSA引起的感染已成为临床较为棘手的问题[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014-2017年重钢总医院住院儿童送检标本分离的SA，剔除同一患儿相同部位的重复菌株，共分离出436株。患儿年龄1 d～15岁。

1.2方法

1.2.1仪器与试剂 所有的基础培养基和鉴定试剂均购于美国BD公司；药敏纸片和培养基(M-H琼脂)均购于杭州天和微生物试剂有限公司。

1.2.2检验方法 标本常规培养按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行，细菌鉴定应用美国BD Phoenix-100鉴定/药敏系统；药敏试验采用纸片扩散法(K-B法)，结果根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)的标准(M100-S24)判读。

1.2.3质量控制 每周用标准菌株同上法做药敏质量控制1次，SA标准株ATCC25923[敏感质控株，甲氧西林敏感SA(meticillin-sensitive SA,MSSA)]、ATCC43300(耐药质控株，MRSA)，均购于国家卫计委临床检验中心。

1.2.4MRSA测定 按CLSI相关规定用头孢西丁(30 μg)检测。抑菌环直径小于22 mm判断为MRSA，≥22 mm判断为MSSA。

1.3统计学处理 应用SPSS24.0软件进行数据分析，计数资料以构成比或率表示。组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1SA基本情况构成 2014-2017年住院患儿各种标本中共分离出436株SA。其中MSSA 358株，MRSA 78株。MSSA及MRSA菌株在年龄、标本类型、年份及性别组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 436株SA基本情况构成比[株(%)]

2.2SA对主要抗菌药物的耐药分析 436株SA对替考拉宁、万古霉素100%敏感，对氨苄西林、青霉素100%耐药。除阿莫西林克拉维酸钾(ACPT)外，其余抗菌药物4年间耐药率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2014年ACPT耐药率低于2015、2017年耐药率(P<0.05)。MRSA对阿米卡星、ACPT、苯唑西林、红霉素、甲氧苄啶、克林霉素、利福平、四环素的耐药率均明显高于MSSA(P<0.05)，而MRSA对妥布霉素的耐药率低于MSSA(P<0.05)。SA对主要抗菌药物的耐药情况，见表2、3。

表2 436株SA 4年抗菌药物耐药率比较(%)

表3 MSSA与MRSA抗菌药物耐药率比较(%)

续表3 MSSA与MRSA抗菌药物耐药率比较(%)

3 讨 论

感染性肺炎为发展中国家儿童常见呼吸系统疾病，是引起儿童死亡的重要原因。有研究报道5岁以下儿童中感染性肺炎的发病率约为4%[2-3]。

本研究中2014-2017年MRSA的检出率分别为12.82%、24.36%、32.05%、30.77%，明显低于安徽省64.7%和陕西省52.94%的检出率[4-5]。全国CHINET监测每年MRSA检出率均有变化，2014年CHINET报道17所医院MRSA检出率平均为44.6%(29.1%～74.2%)，2所儿童医院检出率为32.5%和34.3%[6]。2015年CHINET细菌耐药性监测报道，17所医院MRSA检出率平均为42.2%(22.5%～75.4%)，2所儿童医院检出率为24.8%和43.2%[7]，与之比较，本院儿童MRSA检出率远低于2015年复旦大学附属儿童医院及上海交通大学附属儿童医院检出率。2016年中国细菌耐药监测网公布的30家监测单位耐药监测数据显示，30所医院MRSA平均检出率平均为38.4%(9.3%～75.3%)，而4所儿童医院检出率最低仅为9.3%，最高可达43.0%[8]。本研究检出率与陕西省人民医院数据基本一致，远低于上海、浙江、北京等地区的检出率，同时远低于四川华西医院的检出率(27.8%)。

不同地区、不同医疗机构MRSA检出率差距大，儿童医院MRSA检出率差距亦较大。2014-2016年MRSA检出率明显低于全国其他地区，2014年检出率与陈鸿羽等[9]基本一致。本研究MRSA检出率明显低于全国其他地区，一为本研究标本来源于综合医院儿科，由于综合医院与儿科医院收治患者的病种不同，疾病的严重程度不同，因此检出率也不同；二为本研究中儿科抗菌药物使用率最高的为阿奇霉素与美洛西林，头孢类的抗菌药物使用率相对较低，不同地区、不同医疗机构的抗菌药物用药习惯不同可能导致检出率也不同，这可能也是本研究MRSA检出率较低的原因之一。

本研究中，MRSA对包括青霉素及ACPT青霉素类抗菌药物耐药率达100%，对红霉素耐药率为80.77%。由于MRSA对甲氧西林耐药主要因为细菌获得了mecA基因，其编码产生PBP2a可替代正常青霉素结合蛋白的功能，使β-内酰胺类抗菌药物失去结合靶位[10]，同时mecA基因还可以通过垂直传播或转座子、质粒在菌株之间进行水平传播[11]。MRSA对红霉素耐药可能与mec基因复合体中Tn554转座子携带红霉素甲基化酶ermA基因相关[12]。检出MRSA株后，根据CLSI指南提示，凡MRSA菌株应报告对所有β-内酰胺类(包括青霉素类、头孢类、含酶抑制剂的复方制剂、碳青酶烯类、单环β-内酰胺类)耐药，体外均无活性。因此不推荐此3种抗菌药物用于SA经验性用药[13]。

本研究中MSSA与MRSA两组间阿米卡星、阿莫西林克拉维酸钾、红霉素、甲氧苄啶、克林霉素、利福平、四环素及妥布霉素耐药率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中阿米卡星、环丙沙星、利福平耐药率低，且耐药率均低于南京、广州及上海地区[14-15]。本研究中2014年阿米卡星及环丙沙星耐药率低于陈鸿羽等[9]研究，利福平高于陈鸿羽等[9]；其他药物与陈鸿羽等[9]研究年份之间耐药率比较差异无统计学意义(P>0.05)。虽同地区同类抗菌药物对SA耐药率有差异，但在重庆地区，阿米卡星、环丙沙星及利福平对SA耐药敏感度高。

本研究中MRSA和MSSA对替考拉宁及万古霉素均敏感，MRSA对利奈唑胺敏感。有学者研究无论是微生物体外药物敏感实验或用于治疗MRSA所致肺炎临床的治愈率上，利奈唑胺优于万古霉素[16]。有研究证明如给予足够剂量的替考拉宁，临床疗效与万古霉素相近，且不良反应发生率会更低[17]，而利奈唑胺尤其适用于肾功能减退者，无静脉通路必须口服者，门诊治疗患者，病原菌的万古霉素抑菌环浓度(MIC)>1 mg/L，或异质性万古霉素中介SA(hVISA)或VISA所致感染或不能耐受糖肽类抗菌药物者，且疗程不宜超过28 d[18-19]。儿童推荐使用万古霉素等糖肽类抗菌药物或利奈唑胺，后者剂量：≥12岁患者剂量与成人相同；<12岁患儿10 mg/kg,每8小时1次口服或静脉给药。新生儿MRSA脓毒血症推荐静脉万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁，利奈唑胺亦可作为非血管内感染的替代用药[20]。结合本研究结果，本地区在治疗儿童SA感染时尚可不使用万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺亦能达到治疗目的。

综上所述，近4年儿童SA对不同抗菌药物耐药性未发生明显变化。虽本研究MRSA检出率明显低于其他地区，但也呈现出上升趋势。万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺对SA现今仍敏感，本地区环丙沙星等喹诺酮类药物对SA敏感度较高。作者严格按照《全国临床检验操作规程》(第3版)及“专家共识”[17]等进行菌株鉴定及标准判定，结合临床症状、体征，严格剔除重复菌、定植菌和污染菌，能准确反映本地区基层医疗机构SA感染情况。临床医师及药师应根据本地区的SA分布及耐药性选用不同的治疗方案。