射波刀治疗颅内肿瘤病人的护理进展

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2014年调查显示：中国人口标准化肿瘤发病率为190.63/10万，世界人口标准化发病率为186.53/10万；中国人口标准化肿瘤死亡率为106.98/10万，世界人口标准化死亡率为106.09/10万[2]。癌症有高达20%～40%脑转移的概率[3]，其中30%～50%成人脑转移瘤源自肺癌[4]。早期肿瘤病人症状不明显，常规筛查不重视，多数病人在晚期症状明显，甚至转移后才得以确诊，治疗难度较大，预后情况差[5]。近年来，射波刀作为一种运用实时图像引导技术及呼吸追踪系统，对瘤体行低分次、大剂量动态照射，跟踪肿瘤，精确打击，新的立体定向放射外科治疗设备，具有不开刀、不麻醉、副作用少、安全性好的特点，已成为肿瘤病人治疗新选择[6]。

1 颅内肿瘤病人的生活质量

1995年世界卫生组织(WHO)将生活质量定义为“个人对其生活中的文化和价值体系以及与其目标、期望、标准和关注相关的生活状况的认知”。据报道，焦虑、抑郁发生率在癌症病人治疗期间显著增加[1,7]。此外，头颈部癌症病人的自杀率比一般人群和其他癌症人群高出4倍[8]，这些高自杀率突出了改善头颈癌治疗后的生存以及生活质量的重要性。Patel等[9]研究显示颅咽管瘤病人手术前后前颅底生活质量问卷(3.80，3.35；P=0.023，评分结果越高，生活质量越高)，22项鼻腔鼻窦结局试验(13.4，19.6；P=0.12，评分结果越高，生活质量越低)。Schaberg[10]研究中62例病人22项鼻腔鼻窦结局试验为13.4，突出了疾病对生活质量的影响。Park等[11]调查显示，有效的症状管理和维持是改善晚期癌症病人生活质量的重要因素，并建议将其视为未来为这些病人建立支持、康复和姑息治疗系统的关键因素。

2 射波刀治疗颅内肿瘤的效果

颅内多种良性、恶性肿瘤均可使用射波刀治疗，并取得较好的局部控制率，较好地保护正常脑组织[12]，降低对神经功能的损害，对脑转移瘤的治疗优于传统治疗方案。Cho等[13]研究显示，37例直径大于3 cm非小细胞肺癌脑转移病人1年局部肿瘤控制率为87%，中位生存时间16个月。Wang等[14]报道了37例直径大于3 cm的脑转移瘤行射波刀治疗，随访1年，中位生存时间为5.5个月，6个月局部控制率为80%。Inoue等[15]研究78例生长在关键部位且肿瘤体积大于30 cm3的85个巨大脑转移瘤病人进行射波刀治疗，局部控制率为92.9%。射波刀已被确立为颅内和颅外放射外科的现代无创技术，它增加了肿瘤学的设备，并赋予放射外科更重视的肿瘤治疗概念[16]。随着生存率的提高，护理团队的能力更加重要，因为他们提供的护理将确保这些病人的生活质量得到提高[17]。射波刀在中国投入使用10年，有广泛的应用前景，但护理研究较少，为新技术的开展，提高治疗效果，增加病人满意度，本研究对国内外射波刀治疗颅内肿瘤病人的护理进行综述。

3 射波刀治疗颅内肿瘤病人的护理研究现状

3.1 射波刀治疗前准备

①健康教育：协助医生做好健康教育，使其对该治疗了解，让病人更好地配合，能有效地应对不良反应，提高治疗信心[18]。②头面部皮肤护理：放射治疗会破坏皮肤结构和细胞,导致细胞凋亡甚至坏死，引起皮肤变薄、萎缩，软组织纤维化、毛细血管扩张而致急性放射性皮肤损伤，因此保持头面部皮肤完整、清洁，充分发挥皮肤的保护作用。肥皂可改变皮肤的pH值，粗糙毛巾会破坏皮肤纹理结构，损害皮肤的屏障功能，避免使用肥皂或粗毛巾擦洗，局部禁用聚维酮碘、乙醇等刺激性消毒剂，勤剪指甲，避免抓伤。③了解病人身体、营养功能状况，在营养师的建议下给予饮食指导，以增强体质。④若照射区皮肤破损，接受照射前将破损处皮肤妥善处理并愈合；如合并感染，待感染控制后，再进行射波刀治疗[18]。⑤合并其他特殊疾病，需要照射治疗的，在治疗前做好完整的治疗方案。

3.2 射波刀治疗中的护理

3.2.1 体位管理

精确的体位固定是为保证病人在射波刀治疗过程中体位一致。射波刀单次治疗时间为0.5 h～1.0 h，取仰卧位[19]，用专用固定体位的头模或体部真空垫固定体位。牛保龙等[20]研究显示，采用发泡剂泡沫垫+头颈肩低温热塑膜+头颈肩板体位固定，可改善体位舒适性，提高固定精准性。针对可能引起压疮的病人在治疗前可在骶尾部及骨隆突处给予减压贴保护。

3.2.2 环境护理

在治疗过程中可选择轻松、舒缓的音乐，使病人全身心放松配合治疗。室温根据放疗设备调节，保持在22 ℃～24 ℃[21]，室内宽敞明亮、整洁、安静，穿柔软、舒适的衣物，注意保暖，防止受凉。

3.3 射波刀治疗后的护理

3.3.1 心理护理

在比利时，心理护理是肿瘤常规护理的一部分。肿瘤病人通常会感到精神窘迫、担忧，对未来恐惧、愤怒、绝望。在清醒状态下接受治疗，难免紧张、焦虑，同病人交流时与其建立信任的护患关系。Sun等[22]研究显示，肌肉放松治疗和行走计划有效减轻乳腺癌病人的抑郁症。康瑞等[23]研究显示，在射波刀治疗的基础上配合心理疏导可改善垂体瘤病人的心理状况，提高生活质量。Papadopoulou等[24]认为在癌症诊断后尽早地支持病人的自我认知能力，帮助病人缓解压力，通过干预，降低焦虑水平和相关的痛苦。针对不同的性格特征结合每个病人的具体情况，采取不同的心理疏导方式[25]。此外，定期开展健康小讲课，通过组织病人学习，解答疑惑，病友间相互交流治疗感受等方式，减轻病人疑虑、紧张及恐惧心理。Geng等[26]研究发现，良好的自我管理、家庭和社会支持对病人有重要意义，其中家庭照顾起了主要作用，同时也是影响治疗依从性的重要因素。

3.3.2 饮食护理

癌症是一种消耗性疾病，早期癌症病人体内贮存的脂肪迅速丢失引起食欲不振,随后因肌蛋白的过度分解又导致进一步的厌食[27]，接受射波刀治疗后部分病人会出现不同程度食欲减退。章莹姣等[28]研究显示，高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食可改善射波刀治疗后因机体虚弱、营养状况差引起的乏力。根据中医食谱，病人宜进食半流质饮食，益气补血的红枣花生汤；益气养阴、润肺生津的沙参麦冬粥；针对脾胃虚损、恶心、呕吐、食欲减退者的乌梅汁等[29]。在食物中进行多样性、科学搭配，可以增加病人食欲。戒烟酒，忌辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。

3.4 射波刀治疗后并发症的护理

3.4.1 脑水肿的护理

由于照射容量和剂量等因素可引起脑水肿，部分病人出现恶心、呕吐，少部分伴有纳差等急性放射性反应。Lee等研究[30]显示，立体定向放射治疗脑膜瘤、脑水肿的发生率为6.1%。根据情况鼓励病人少量多餐，治疗期禁忌饱食，治疗后可进食高蛋白、易消化的食物。病人治疗结束返回病房后，嘱其卧床休息1 h～2 h，床头摇高15°～30°，确保静脉回流，预防脑水肿。高渗性治疗通过改变渗透压梯度将水从大脑渗透入血，可使用药物，包括甘露醇和高渗盐水溶液(1.5%、3.0%、7.5%和23.4%的氯化钠溶液)[31]。向往[32]研究中对放疗后脑水肿病人进行了脱水+激素治疗，治愈率达93%。

3.4.2 肌肉萎缩的康复护理

颅内肿瘤病人常由于肿瘤压迫出现肢体偏瘫，功能受限，肌肉在废用状态下，形态结构的变化表现为肌肉体积和重量的减少，肌纤维面积和类型的改变[33]。在安全条件下，鼓励病人进行肌肉按摩和肢体被动运动，使病人在肢体恢复的黄金时间内获得最大程度的帮助[34]。在床上活动肢体时，注意保持功能体位，肘关节伸屈运动每天2次，每次10 min，每分钟10次。膝关节伸屈运动每天2次，每次8 min，每分钟5次。按摩患侧肢体，加强血液循环，防止肌肉萎缩，关节挛缩。对于偏瘫的病人，在住院期间主要以床上训练为主[35]，床下步行训练为辅。万强[36]研究表明，通过对颅内肿瘤偏瘫病人关节活动度、床上移动、床下行走训练，治疗后均有不错的疗效。

3.4.3 骨髓抑制的护理

造血系统对于放射线较敏感，大部分病人在治疗后会出现外周血象降低，以白细胞、血小板减少为主，出现机体免疫功能下降。因此，病人治疗期间卧床休息、减少活动，减少人员探视，避免交叉感染，保持个人卫生，定期复查血常规，如白细胞低于3.0×109/L，或有发热症状及血小板低于100×109/L时，停止射波刀治疗，给予升白细胞或升血小板药物，必要时输注血小板。对病人采取保护性隔离，待病情稳定后转至普通病房[18]。Guo等[37]研究显示，RhIL-12对放疗后并发症，如血细胞减少、骨髓抑制、免疫功能下降或失衡等有良好的治疗和保护作用。

3.5 射波刀治疗出院指导

约30%的癌症幸存者在治疗之前表现出一些认知障碍，应尽早干预，有研究表明，有氧、抗阻和正念为基础的运动可减轻病人所经历的认知功能障碍[38]。可进食高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，禁忌辛辣刺激性食物，增加营养，提高机体抵抗力。指导病人于出院后1周、1个月、3个月、6个月、1年后复查CT、血常规、肝肾功能等，出现异常及时就诊[18]。

4 小结

虽然射波刀治疗颅内肿瘤技术日益成熟，但肿瘤病人康复是缓慢的过程，病人在接受治疗的同时，经济、心理的巨大压力，亦影响病人的康复，配合有效的护理干预可降低射波刀治疗的不良反应、改善心理状态、提高生活质量和增强自我管理能力。在治疗中，转变为积极护理，支持自我管理，协作管理以提供安全、有效的长期护理。希望肿瘤研究的进展可延长病人的生命，并改善他们的长期生活质量。在国外颅内肿瘤注重姑息护理，通过建立护理模型形成系统化的护理模式，探究形成颅内肿瘤社区护理[39]，并延伸至形成跨职业合作优化肿瘤护理[40]。目前，国内完整的护理体系正在筹备，在参考国外的护理经验的同时，应根据不同地区医疗护理技术水平不同，结合病人经济、疾病的严重程度、自我管理能力、家庭支持情况进行个性化护理。