56例凶险型前置胎盘临床特点分析

刘姿

凶险型前置胎盘指的是附着在子宫瘢痕上且通常伴有胎盘植入的前置胎盘, 同时孕产妇有剖宫产史, 其为近年来产妇产后出血甚至切除子宫的主要原因, 对孕产妇身心健康造成严重威胁［1］。为了增加对凶险型前置胎盘的认识, 从而加强抢救措施, 减轻对孕产妇及新生儿的伤害, 本研究观察分析了56例凶险型前置胎盘的临床特点并与56例普通型前置胎盘做比较, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年10月～2017年12月本院妇产科收治的56例凶险型前置胎盘孕产妇作为研究组, 另选取56例普通型前置胎盘孕产妇作为对照组。研究组年龄26～38岁,平均年龄(32.18±5.15)岁；孕周34～40周, 平均孕周(36.72±2.36)周；孕次2～5次, 平均孕次(3.29±1.13)次。对照组年龄25～39岁 , 平 均年龄 (31.67±4.84)岁 ；孕周 35～41周 , 平 均孕周(37.66±2.51)周；孕次2～5次, 平均孕次(3.35±1.08)次。两组孕产妇年龄、孕周及孕次等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有孕产妇均接受剖宫产手术, 术中在处理难治性产后出血时首先采用常规处理与保守治疗, 若治疗无效则在征求孕产妇及家属同意后对孕产妇子宫实施切除处理；术中在处理膀胱损伤孕产妇时则需行膀胱修补术；对于一般孕产妇在剖宫产结束后, 进行常规处理并持续按摩子宫, 使用缩宫药物, 必要时行子宫动脉高位结扎术与子宫B-lynch缝合术。

1.3 观察指标 比较两组孕产妇手术相关情况与新生儿结局。①手术相关情况：产后出血率、产后出血量、子宫切除率、胎盘植入率、胎盘粘连率以及膀胱修补率；②新生儿结局：早产率、新生儿体质量、围生儿死亡率。③记录不同类型凶险型前置胎盘病例影像特征。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况 研究组产后出血率62.50%及胎盘植入率16.07%均明显高于对照组28.57%、1.79%, 产后出血量(1056.40±548.25)ml多于对照组(628.23±250.46)ml, 差异均具有统计学意义 (χ2=12.996、7.027, t=5.316,p＜0.05)；两组子宫切除率、胎盘粘连率、膀胱修补率比较, 差异均无统计学意义 (χ2=1.009、0.327、1.009, P＞0.05)。见表 1。

2.2 新生儿结局 两组早产率、围生儿死亡率、新生儿体质量比较, 差异均无统计学意义(χ2=0.159、1.009, t=0.691,P＞0.05)。见表 2。

表1 两组手术相关情况比较［n(%), ］

表1 两组手术相关情况比较［n(%), ］

注：与对照组比较, ap＜0.05, bP＞0.05

组别 例数 产后出血 产后出血量(ml) 子宫切除 胎盘植入 胎盘粘连 膀胱修补对照组 56 16(28.57) 628.23±250.46 0 1(1.79) 8(14.29) 0研究组 56 35(62.50)a 1056.40±548.25a 1(1.79)b 9(16.07)a 6(10.71)b 1(1.79)b

表2 两组新生儿结局比较［n(%), ］

表2 两组新生儿结局比较［n(%), ］

注：与对照组比较, aP＞0.05

组别 例数 早产 新生儿体质量(kg) 围生儿死亡对照组 56 20(35.71) 2.74±0.81 0研究组 56 18(32.14)a 2.84±0.72a 1(1.79)a

2.3 不同类型凶险型前置胎盘病例影像特征

2.3.1 病例1 女, 29岁, 孕34+5周, 粘连性胎盘。图1-1胎盘呈“桶状”坐于子宫下段, 完全覆盖宫颈内口, 黑色箭头处胎盘突出并覆盖原手术切口瘢痕处, 与浆膜层紧密相贴；图1-2白色箭头处胎盘母体面模糊, 对应肌层变薄；图1-3显微镜下胎盘绒毛组织粘附在子宫肌层面(HE×100)。

2.3.2 病例2 女, 32岁, 孕28+2周, 植入性胎盘。胎盘呈“桶状”附着于子宫前后左右壁, 下缘完全覆盖内口, 后壁白色箭头处胎盘膨隆, 母体面模糊、不连续, 对应肌层变薄；图2-3为后壁胎盘粘连明显, 少部分未能剥离, 剪除后送病理, 显微镜下见少量晚期胎盘绒毛组织嵌入平滑肌组织(HE ×100)。

2.3.3 病例3 女, 30岁, 孕37周, 穿透性胎盘。子宫下段膨隆, 胎盘呈不规则“桶状”附着于子宫下段, 前壁胎盘凹凸不规则隆起, 箭头处胎盘突出于子宫轮廓外, 对应前壁肌层消失, 黑色箭头处膀胱后上缘低信号肌层模糊增高。见图3-1, 3-2, 3-3。图3-4为手术所见, 证实胎盘于子宫下段有穿透性植入, 约6 cm×6 cm大小范围, 胎盘突破子宫肌层并隆起于子宫浆膜层下, 隆起约1.2～1.5 cm, 前壁胎盘穿破子宫后与膀胱底部浆膜层粘连紧密, 但未突破膀胱壁。图3-5显微镜下见大量胎盘绒毛组织间少量平滑肌组织(HE×100)。

图1 病例1前置胎盘影像

图2 病例2前置胎盘影像

图3 病例3前置胎盘影像

3 讨论

近年来, 随着麻醉学、输液以及手术方式等措施的不断进步, 剖宫产已发展成为解决产妇难产与产科合并症, 挽救产妇与围生儿生命的重要手段, 所以临床上选择剖宫产手术的产妇逐渐增多, 但临床发现凶险型前置胎盘的发生率也逐渐上升, 严重威胁孕产妇的身心健康［2］。

本研究结果中, 研究组产后出血率62.50%及胎盘植入率16.07%均明显高于对照组的28.57%、1.79%, 产后出血量(1056.40±548.25)ml多于对照组的(628.23±250.46)ml, 差异均具有统计学意义 (χ2/t=12.996、7.027、5.316,p＜0.05)；两组子宫切除率、胎盘粘连率、膀胱修补率比较, 差异均无统计学意义 (χ2=1.009、0.327、1.009, P＞0.05)。表明凶险型前置胎盘孕产妇的产后出血率、出血量以及胎盘植入率均更高,分析原因可能为凶险型前置胎盘常伴胎盘植入, 而胎盘植入的手术处理难度相对较大, 极易因手术操作不当造成子宫出血, 不利于产妇身心健康［3］。所以, 对于子宫瘢痕产妇需注意胎盘的附着部位, 深入了解是否存在胎盘植入症状［4-7］。另外, 当有剖宫产史孕产妇在孕晚期出现无痛阴道流血、异常胎产式以及先露高浮等症状时, 需警惕是否形成了前置胎盘, 并需采用彩色多普勒、磁共振成像(MRI)等方式联合检测确诊［4］。本研究结果还显示, 两组早产率、围生儿死亡率、新生儿体质量比较, 差异均无统计学意义(χ2/t=0.159、1.009、0.691, P＞0.05)。表明凶险型前置胎盘较普通型前置胎盘不会增加早产率、围生儿死亡率或严重影响新生儿的体质量。

通过本次研究发现：①对于经历过多次流产与清宫、子宫矫形术以及子宫肌瘤挖除术等凶险型前置胎盘孕产妇需借助彩色多普勒、MRI等联合检查是否存在胎盘植入现象, 检查完成后再评估手术难度［8-10］；②择期行剖宫产要优于急诊行剖宫产［5］；③术前需与产妇及其家属进行良好沟通, 告知其手术风险与可能要实施的措施；④一旦确定是胎盘植入时,切勿强行剥离胎盘, 需将子宫先转移至腹腔外, 再使用止血带将子宫下半段捆紧, 这样不但可降低宫腔内出血量, 还可看清宫腔内具体情况［6］。

综上所述, 凶险型前置胎盘胎盘植入率、子宫切除率、产后出血率均较高, 且产后出血量较大, 在诊疗过程中应重视早期诊断、围术期处理以及产后出血抢救等环节。