麻风神经脓疡一例

高 峡 高 俊 陈 亮 胡 权

临床资料患者，男，47岁。其兄长14年前患“麻风”，判愈2年后自杀；2015年7月该患者因脱眉、手足浮肿半年就诊于乡卫生院，当地乡医和皮防所以“麻风疑似病例”转诊至我院。就诊时查体：面部呈浸润性损害，双侧耳垂肥厚，双眉大部分脱落，四肢散在色素斑，左侧大腿处见丘疹，双手、足轻度浮肿。双侧眶上神经粗(+)，压痛(+)；双侧耳大神经粗(+)，无压痛，双侧尺神经粗(+)，无压痛；双侧腓总神经粗(+)，右侧压痛(+)。细菌检查BI 2.4，组织病理示：表皮萎缩，见明显无浸润带，真皮条索状、团块状细胞聚集，见大量泡沫细胞、组织细胞，抗酸染色阳性。确诊为多菌型麻风(MB)。治疗方案：(1)按照MB-MDT方案[1]给予联合化疗药物口服；(2)抗神经炎药泼尼松40 mg每天口服。根据现代麻风病学要求，每月随访监测[2]。随访时发现：患者心理、行为异常，体检时不暴露真实体征，隐瞒、虚报或夸大病情；未规则服用泼尼松和联合化疗药物，且疑有“吸毒史”。鉴于患者的异常表现，医务人员要求患者入院治疗，被其拒绝。2016年元月患者因左侧手臂疼痛进行性加重，患手麻木无力，服用泼尼松一周(每日40 mg×3天，每日80 mg×4天)未能改善。

查体：体温38.2℃，左手指肌力减弱，运动障碍，扪及左侧尺神经明显粗大(+++)，质硬，上臂肘关节端扪及杏仁大皮下包块，触痛明显，白细胞计数17000/mm3。术前诊断：神经脓疡，拟急诊实施“神经脓疡清创术”和“神经减压术”。

仰卧位，左臂上举外展。静脉麻醉联合局部浸润麻醉，沿神经干切开肘内侧皮肤15 cm，在内侧肌肉间暴露并游离尺神经，可见神经如食指粗大，质硬，肿胀长度约6 cm，神经肘端可见橄榄大梭型包块，且有黄色浓稠液体溢出(图1)。切除神经周围瘢痕组织后，纵形切开神经外膜，剥离黏连，庆大霉素冲洗脓液，将神经包埋于肌肉内，注入醋酸确炎舒-A 40 mg。缝合后加压包扎制动。给予(1)泼尼松80 mg每日口服，症状缓解后减量;(2)左氧氟沙星200 mg/每日静脉滴注7天。术后一周左臂疼痛缓解，手指运动功能部分恢复，10～14天伤口一期愈合间断拆线，继续制动包扎，泼尼松减量至60 mg每日。拆线后，患者再次不规则服药，并自行拆除包扎，神经疼痛再次加重，对症给予营养神经、等治疗。现患者神经疼痛已改善，左手小指和无名指关节屈区，呈“爪形指”外观(图2)。

图1、2 左神经肘端可见橄榄大梭型包块，且有黄色浓稠液体溢出；左手小指和无名指关节屈区，呈“爪形指”外观

讨论麻风杆菌侵犯神经，麻风肉芽肿在神经内形成，或神经组织对麻风杆菌抗原成分的反应所致神经(间质)内的炎症均成为神经炎[3]，形态变化包括:(1)神经粗大；(2)神经纤维化；(3)神经脓疡与钙化[4]。神经脓疡实际上是神经组织的坏死液化，继而钙盐沉着，当受累的神经一旦发生了脓疡，对神经组织是一种破坏性损害，应及时实施神经松解术。本例神经脓疡，术前患手麻木无力，患侧尺神经质硬、粗大(+++)，肘关节端杏仁大皮下包块，触痛明显，白细胞计数17000/mm3。符合手术指征，术中所见支持术前诊断，术后一周神经炎症状迅速缓解证实手术的有效性。遗憾的是后期不配合治疗，以致畸残。

神经脓疡近年国内报道不多，林枚[5]分别报道2例神经脓疡都与误诊和治疗不及时有关，这得益于我国现阶段麻风周围神经炎的早期发现和及时规范的使用糖皮质激素治疗。本例患者确诊时，尺神经仅轻度粗大，所支配的运动和感觉功能未受影响，笔者认为：如果患者治疗，规则服用联合化疗药物和糖皮质激素药物，神经脓疡发生的几率较低。