获得性反应性穿通性胶原病九例临床及病理分析

吕 静 肖 沙 赵 鹏 阎 衡 黄 燕 郝 进 高 涛

反应性穿通性胶原病(reactive perforating collagenosis,RPC)于1967年由Mehregan首先报道[1]，是一种以变性胶原被排出体外为特征的穿通性皮肤病。近年来国内外陆续有少数病例报道[2]。本病病因尚不清楚，遗传、外伤、系统性疾病可能与其发病相关，成人期发病的患者常常合并糖尿病、慢性肾衰竭、肝病、肺纤维化、甲状腺疾病、淋巴瘤等系统性疾病[3-6]，称为获得性反应性穿通性胶原病(acquired reactive perforating collagenosis,ARPC)。该病临床皮损形态多样[7]，误诊率极高。现将我科收集整理的9例ARPC患者临床资料归纳如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2017年12月在我院就诊，经临床和病理确诊并有相对完整资料的9例反应性穿通性胶原病患者。

1.2 研究方法 回顾性分析患者的发病年龄、病程、皮损特征、误诊情况、病理表现及治疗等。重点分析临床表现。

2 结果

2.1 一般情况 9例患者中男4例，女5例。男女比为1∶1.25，发病年龄18～75岁，平均(53.89±4.63)岁；病程3个月～2年，平均(9.67±9.72)个月。

2.2 受累部位 同一患者皮损往往累及多个部位，最常累及的部位为双下肢，本文9例患者双下肢均出现皮疹，4例患者合并上肢受累，2例患者合并躯干受累，1例患者合并颜面部受累。

2.3 自觉症状 8例患者诉有明显瘙痒感觉，1例患者诉有剧烈疼痛感，考虑和使用刺激性药物有关。

2.4 影响因素 9例患者中有8例合并糖尿病(其中1例因糖尿病导致肾功能衰竭行透析治疗)，2例合并高血压病，1例合并乙肝小三阳，2例女性患者诉蚊虫叮咬后诱发，1例青年男性否认系统性疾病病史。

2.5 临床表现 9例患者临床均表现为多发暗红色丘疹、结节、溃疡，中央出现脐凹，脐凹中央充填角化性物质，角质栓黏着牢固不易脱落，溃疡周围呈堤状隆起，绕以红晕，部分患者可见色素沉着斑及轻度凹陷性萎缩(图1a～h)。

2.6 临床诊断 9例患者临床第一诊断均未考虑反应性穿通性胶原病，6例次临床诊断为结节性痒疹；5例次诊断为湿疹或湿疹样皮炎；3例次诊断为皮肤血管炎；2例次诊断为坏疽性脓皮病；其他考虑的诊断还包括：皮肤溃疡、真菌感染、神经性皮炎、痒疹性大疱性类天疱疮、大疱性表皮松解症、扁平苔藓，均为1例次。

2.7 组织病理 9例患者组织病理表现均可见病变中央表皮杯状下陷，见坏死组织，其间有较多胶原纤维穿出，真皮浅层毛细血管周围散在或小片状的淋巴细胞及组织细胞浸润(图2a)。Verhoeff氏弹力纤维染色法：坏死组织内未见弹力纤维变性及穿出(图2b)。

2.8 治疗 9例患者确诊后均给予对症治疗，包括口服沙利度胺片、阿维A胶囊、火把花根片、抗组胺药物，外用糖皮质激素、维甲酸软膏、抗生素软膏等，均取得了一定疗效，1例患者给予窄谱UVB照射治疗，经过20余次照射后皮疹基本消退。1例患者因皮损感染疼痛剧烈，给予局部清创换药治疗。合并系统疾病的患者积极控制血压、血糖、血脂等情况。

图1 (a～h) :ARPC患者临床图片 皮损好发于四肢，肩背等处，表现为多发暗红色丘疹、结节、溃疡，中央出现脐凹，脐凹中央充填角化性物质，角质栓黏着牢固不易脱落，溃疡周围呈堤状隆起，绕以红晕，部分患者可见色素沉着斑及轻度凹陷性萎缩

图2 a：病变中央表皮缺失，中央见坏死组织，其间有胶原穿出，真皮浅层毛细血管周围散在或小片状的淋巴细胞及组织细胞浸润(HE，×100) 。b：乳头层及网状层可见染成蓝黑色的弹力纤维，但中央坏死区域未见变性的弹力纤维穿出(Verhoeff弹力纤维染色，×100)

3 讨论

反应性穿通性胶原纤维病(reactive perforating collagenosis,RPC)是一种非常少见的疾病，属于经典的穿通性疾病的一种。该病于1967年由Mehregan首先报告,病因仍未阐明。目前国际上关于该病的报道文献有200篇左右，可能和该病的误诊率较高有关。有遗传性和获得性两种类型，遗传性儿童多见，部分患者有家族史，推测本病为常染色体显性或隐性遗传。获得性多发生于18岁以后，患者多并发严重的糖尿病、慢性肾衰竭、甲状腺功能异常、肝病、肺纤维化、肺曲霉菌、疥疮、结核样麻风、艾滋病、淋巴瘤等，此型又称为获得性反应性穿通性胶原病((Acquired Reactive Perforating Collagenosis, ARPC)，伴随的系统疾病被认为是发病的重要因素[8]。但目前国内外陆续有无系统疾病的成人获得性反应性穿通性胶原病报道。部分病人有反复搔抓和同形反应史，因此创伤可能是本病发病的另一个重要因素[9]。本文报道的9例患者中有8例伴发系统性疾病，主要为糖尿病，这与国内刘永霞等的报道一致，提示在临床上考虑ARPC时有必要进行糖尿病的筛查，以早期发现和治疗糖尿病，从而缓解皮损情况。

ARPC皮损初为皮色针头大丘疹，后逐渐扩大，革样硬度，中心出现脐凹，内充填角化性物质或角质栓，黏着甚牢，不易撕去。皮疹可自发消退，并留有暂时性色素减退区和萎缩性瘢痕[10]。ARPC典型皮疹的组织病理表现为表皮呈杯形下陷，内填角化不全细胞碎片及嗜苏木素胶原纤维，表皮内见胶原束垂直方向穿通表皮，真皮内弹性纤维数量不增加，可有少量淋巴细胞与组织样细胞浸润[11]。临床上主要与下列疾病相鉴别：(1)结节性痒疹：基本损害为黄豆至樱桃大皮色表面光滑的坚实结节，继之因搔抓致结节表面粗糙角化，皮质增厚或呈疣状，发生苔藓样变，好发于四肢伸侧，尤以小腿伸侧为多。组织病理以表皮棘层增厚为主，无胶原纤维穿出表皮。本文9例患者中有6例临床诊断为结节性痒疹。(2)湿疹：皮损基本特点为迁延性、对称性、多形性、渗出性、瘙痒性，分为急性、亚急性、慢性湿疹三种，在病程中经常可见渗出。组织病理基本改变是浅层血管周围炎，表皮棘细胞间海绵水肿 ，在疾病发展的不同阶段 ,可以出现其它许多表现，但不会出现胶原穿出表皮。(3)皮肤血管炎(主要为变应性皮肤血管炎)：临床表现为可触及的紫癜、红斑、丘疹、水疱、荨麻疹、脓疱、坏死、溃疡等，常累及足踝或小腿，伴剧烈疼痛，组织病理表现为白细胞碎裂性血管炎，即血管壁及其周围组织纤维蛋白沉积或纤维蛋白样坏死，中性粒细胞浸润及其核碎裂形成核尘为特征，可与ARPC鉴别。(4)坏疽性脓皮病：初起的皮损是丘疹、水疱、血疱、脓疱及结节、相互融合形成浸润性的紫红色硬块，短期内出现坏死、潜行性溃疡，伴剧烈疼痛，组织病理无特异性改变。(5)神经性皮炎：皮疹多为扁平多角形丘疹，苔藓样变，好发于颈部、四肢伸侧、腰骶部、腘窝、外阴等处，组织病理无胶原穿出表皮现象。

ARPC目前尚无特效治疗方法，如伴发糖尿病等系统疾病需积极治疗，如果不给予任何治疗皮损亦会自行脱落痊愈，但也经常容易复发。我们报道的9例患者除1例因合并肾功能衰竭仅使用外用药物外，其余8例均给予系统治疗，包括沙利度胺片、阿维A胶囊、火把花根片、抗组胺药物等。近年来，紫外线疗法在治疗ARPC中显示出了一定优势[12]，可以减轻瘙痒，从而中断外伤性的刺激使皮损愈合。