掌黑癣误诊为交界痣一例

夏 悦 魏 玲 尹颂超 李美荣 刘惠娴 苏向阳 赖 维 冯佩英

掌黑癣(tinea nigra)是由威尼克何德霉引起的皮肤角质层的真菌感染，是一种浅表性暗色丝孢霉病。该病在我国报道比较少，临床诊疗过程中极易与色素痣、炎症后色素沉着、花斑糠疹、黑素瘤等混淆，导致误诊误治。为提高对掌黑癣的认识，现将我科初诊误诊为色素痣而行皮肤组织病理检查后明确诊断为掌黑癣1例，报道如下。

临床资料患者,女，30岁，湖南人。因左手掌黑色斑疹半年于2016年5月31日就诊。患者半年前初发现左手掌邻近大鱼际处黄豆大黑斑，无自觉症状，未予诊治，黑斑逐渐缓慢扩大。患者平素体健，否认接触高盐化学物，无外伤史。

皮肤科检查：左手掌邻近大鱼际处约1.2 cm×0.8 cm的棕褐色斑片，边缘清楚，覆细小鳞屑 (图1a)。临床初诊医生拟诊“色素痣”，遂行皮肤组织病理检查示:表皮轻度角化过度，角质层内可见大量短小菌丝，PAS染色阳性(图1b)。真皮浅层见少许淋巴细胞及上皮样细胞浸润。依据皮肤组织病理检查结果，患者复诊时予以完善真菌学检查。无菌钝刀取刮取皮屑于载玻片上，加10% KOH行真菌镜检可见大量棕色分隔、分枝菌丝，伴厚壁孢子，部分有中间分隔。将皮屑接种于含氯霉素的沙氏培养基27℃恒温培养，菌落生长较慢，早期可见黑色酵母样菌落生长，后呈绒毛状，橄榄灰黑色。镜下可见棕色分隔菌丝环痕产孢，分生孢子大小不等，单细胞或双细胞，中间明显的暗色分隔，部分分生孢子单极或双极萌芽(图1c)。对分离菌株进一步行分子生物学鉴定，ITS区序列分析显示与菌株CBS 115.90威尼克何德霉的同源性为99.58%。

依据患者的临床特点、真菌学检查、分子生物学检查，本病例最终确诊为威尼克何德霉引起的掌黑癣。予阿莫罗芬乳膏外用5天后皮疹全部消退。随诊1个月未见复发。

图1 a:左手掌边界清楚的棕褐色斑片b:角质层内可见PAS阳性短小菌丝(PAS染色，×100)c:单极或双极环痕产孢黑酵母细胞，中间明显的暗色分隔(×400)

讨论掌黑癣是由暗色真菌威尼克何德霉侵犯角质层引起的临床感染，是临床主要的浅表型暗色丝孢霉病之一，多见于热带和亚热带地区。本病于1891年首次被巴西学者Alexandre Cequeira发现，后于1916年才正式报道[1]。我国自1994年由顾慧英等报道首例掌黑癣以来，至今报道10例左右，主要在华南和华东地区[2-4]。本病多发于手掌，单侧或双侧受累，偶可波及身体其他部位如颈部和胸部。损害为淡棕色斑点，逐渐向周围扩散或融合成片，呈暗黑色，表面多光滑，无自觉症状。威尼克何德霉属自然界腐生菌，具有嗜盐性，能在浓度高达30% NaCl的培养基中存活[5]。墨西哥的Bonifaz等[6]回顾性分析了22例掌黑癣病例，显示大多数患者来自农村地区，其中11例居住海边或盐沼湿地，日常生活常与高盐分物质接触，很可能由此接触威尼克何德霉而受感染。特别注意的是，其中9例患者有手足多汗症的基础皮肤病，因皮肤常处于潮湿、浸渍状态，掌跖脱屑，皮肤保护屏障功能受损，更易诱发掌黑癣。本例患者长期居住城市，无手足多汗症，无明确的外伤史，否认接触高盐分物质，尚不清楚其传染源。近期有报道我国南海地区红树林内生真菌中分离出2株威尼克何德霉[7]，国内也有接触花草树木而感染的报道，推测本例患者在日常生活中接触被污染的植物而受感染。

本患者初诊时被误诊为色素痣的原因有： ①尽管掌黑癣为皮肤浅表性真菌感染，但多表现为无炎症色素沉着斑，无自觉症状，容易误诊为色素异常性皮肤病。临床上，掌黑癣需要和色素痣及黑素瘤相鉴别。交界痣表现为直径几毫米至几厘米、深浅不同的褐色斑，表面平滑、无毛发；皮疹发生于身体任何部位，病程可长达几十年。当色素痣出现形状不对称、边缘不规则、颜色不均匀、直径增大、隆起等改变时，需要注意黑色素瘤的可能，皮肤镜下表现以不典型色素网、不规则条纹、不规则点和球、不规则污斑以及蓝白结构为主[8]。掌黑癣皮肤镜下特征性的表现为清晰纤细的棕色线状结构或色素性针状结构，色素表现与皮脊皮沟的走向不一致。澳大利亚学者认为皮肤镜检查可为掌黑癣的临床诊断提供有效依据，诊断有效率可达53.8%[9]。但也有个别报道掌黑癣皮肤镜下表现为与皮脊走向平行的色素线[10]。 ②掌黑癣在临床较少见，即便该病可通过无创性的真菌镜检或皮肤镜检查协助诊断，由于初诊医师真菌意识的淡薄，未进行必要的诊断技术，导致对本病的误诊误治。现阶段在我国强化真菌意识，普及真菌学知识，真菌检查，提高形态学诊断水平，尤其是基层医院和市级医院[11]。掌黑癣还需与马拉色菌相关性的色素沉着型花斑糠疹、皮肤垢着病等相鉴别。此外，由Coniosporium epidermidis所致皮肤暗色丝孢霉病的临床表现酷似掌黑癣，被命名为黑斑病，表现为黑色斑疹及浸渍，皮肤组织病理检查可见表皮内暗色关节孢子和菌丝[11,12]。临床上，掌黑癣还需与手掌部位的扁平苔藓、Addison病的色素沉着以及化学药物、染料着色后的染色等相鉴别，一般均可根据真菌学检查快速鉴别。

掌黑癣虽可通过临床表现和真菌学检查确诊，由于本病少见，缺乏真菌学认识会导致过度检查或治疗。由于掌黑癣为浅表性角质层真菌感染，一般外用角质剥脱剂或抗真菌药膏均可有效。