“一站式”杂交手术救治胸部枪弹伤1例报告One stage “hybrid approach” for treatment of chest gunshot injury: a case report

张宜杰，吴英夏，任文兵，夏 飞，郭 晖

随着医疗技术的飞速发展，介入技术的广泛应用，微创观念越来越深入人心，许多传统的外科手术逐渐被介入手术取代。面对复杂疾病，单纯介入或传统外科手术各有不足，为满足诊治需求，杂交手术逐渐兴起。“一站式”杂交手术是在同一时间和空间内应用介入技术和外科技术的复合技术，它能够充分发挥介入微创及传统外科手术视野显露清楚的优势，减少损伤，实现疗效最大化，创伤最小化，更好救治患者的目的[1-2]。

临床资料

患者男性，17岁，因“枪弹伤致胸部疼痛、流血7h”入院。7h前患者被迎面飞来异物撞击左侧胸部，当即感胸部疼痛、流血(具体量不详)，伴心悸、胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹胀、呕血等不适，遂就诊于当地县人民医院。行胸部CT示：左侧血气胸，纵隔内金属样高密度影，立即行左侧胸腔闭式引流、补液等对症治疗，考虑病情危重转入笔者医院继续治疗。入院后查体：血压94/57mmHg，脉搏115次/min，呼吸22次/min,神清，急性痛苦病容，睑结膜稍苍白，呼吸稍急促；胸廓未见明显畸形，左侧胸腔见闭式引流1根，引流通畅内见血性液体，水柱波动可；左侧肩背部、左侧胸壁可扪及广泛皮下气肿，左侧胸壁压痛，胸廓挤压征阳性；右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。辅助检查：胸部CT示：左侧血气胸，左侧肩部、胸壁及纵隔气肿，后纵隔内见异常高密度影，左侧第4肋骨骨折。入院诊断枪弹伤：(1)左侧开放性血气胸(大血管损伤？)；(2)左侧第4肋骨骨折；(3)创伤失血性休克(代偿期)。入院后积极完善相关检查，行主动脉320 CTA(computed tomography angiography，CTA)示：主动脉与金属高密度影紧密联系，局部假性动脉瘤形成，考虑异物损伤血管可能。经多科室联合会诊、讨论：考虑患者胸部大血管损伤，有手术指征，因患者为枪弹伤，子弹进入人体后存在弹道改变的情况，胸部损伤情况复杂，可先行主动脉造影，明确有无损伤，必要时行主动脉支架植入腔内隔绝术，然后行剖胸探查。排除手术禁忌后，急诊于杂交手术室在全麻下行主动脉造影+左侧开胸探查：左肺裂伤修补、纵隔异物取出、主动脉裂伤修补、左肺动脉裂伤修补、左肺血肿清除、左侧肋骨骨折内固定、左侧胸腔闭式引流术。术后诊断：(1)主动脉损伤并假性动脉瘤形成；(2)主动脉-左肺动脉瘘；(3)左肺动脉裂伤；(4)左肺挫裂伤并左侧开放性血气胸；(5)纵隔内异物存留并纵隔血肿；(6)左侧第4肋骨骨折；(7)创伤失血性休克(代偿期)。术后转入EICU行高级生命支持治疗，予稳定循环及内环境、呼吸机辅助通气、止血、抗感染等对症治疗，病情平稳后转入笔者科室继续治疗，给予促肺复张、抗感染等对症治疗,患者达到临床治愈标准，康复出院。术后1年随访无异常症状。见图1。

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讨 论

面对复杂、严重创伤，笔者采取多学科诊疗模式(multiple disciplinary team，MDT)，以急诊外科为主导，联合介入科、影像科、EICU等相关科室，对该严重创伤患者实施一体化救治。

该患者为胸部枪弹伤，弹片进入胸部后弹道会发生不可预估改变，术前主动脉320 CTA示主动脉与异物关系密切，并假性动脉瘤形成，创伤情况较为复杂。若采取传统开胸手术，因弹片位置特殊，手术操作复杂、时间长、创伤大，取出过程可能导致重要大血管损伤加重，导致损伤部位大血管短时间内迅速大量出血，加重患者休克状态，导致不可逆器官功能障碍。“一站式”杂交手术具备介入手术微创、便捷和传统开放手术直观、显露清晰优点，在救治过程中能达到创伤最小化，疗效最大化目的[3-4]。笔者在杂交手术室首先行主动脉造影，根据术中造影情况，明确损伤部位，依据损伤情况决定无需放置支架行腔内隔绝术。在寻找异物过程中，杂交手术室使笔者术中在X线透视下能迅速、准确确定弹片位置并取出弹片，同时对损伤血管进行处理，达到迅速止血目标，明显缩短手术时间及减少术中出血量。

总之，“一站式”杂交手术不但具有直观、显露清楚、方便定位等传统开胸特点，同时还具备介入导管技术，创伤小、恢复快等优势，此患者的救治成功为以后应用杂交技术救治该类患者提供了宝贵经验。