西非马里维和任务区弹片伤分析及救治体会

张大伟，李宗玉 ，赵永强

作者单位：250031济南，原济南军区总医院骨创伤科（张大伟，李宗玉），耳鼻喉科（赵永强）

近年来，联合国西非马里维和任务区由于矛盾升级局势持续紧张，恐怖主义肆意蔓延，战争已经由全面的交火向局部地域性武装冲突转变。自制简易爆炸装置在马里地区的使用愈发突出与常见，是造成联合国驻马里维和部队伤亡的主要原因。其具有破坏性大、隐蔽性强、致死致残率高等特点。因此，探索弹片伤的规律及特点，规范弹片伤的处置，对提高弹片伤的救治效率有着极其重要的意义。笔者总结了联合国马里中国二级医院从2017年5～12月收治的47例弹片伤伤员受伤特点及救治体会。

1 临床资料

1.1 一般情况 47例均为联马团军方人员，男性，年龄20～49岁，平均31岁。受伤原因：自制简易爆炸装置弹片伤；受伤部位：颌面部 5例，躯干8例，骨盆1例，上肢14例，下肢19例；伤道类型：盲管伤39例，切线伤3例，贯通伤5例。均无意识障碍、窒息、休克、血气胸、大出血、截瘫、抽搐等症状。

1.2 治疗经过 所有伤员均在2 h内分批送至中国联马团二级医院，院前仅简单包扎处理。入院即刻展开救治，经检伤、分类和术前检查（心电图、X线检查、血液学检查）、破伤风抗毒素及抗生素注射处理后，所有伤员均在6 h内行清创手术、骨折固定术、眼伤手术、耳伤缝合以及弹片取出术。对部分盲管伤口直径＜1 cm的创面，局部应用细菌中性蛋白酶治疗。

1.3 结果 所有伤员均治愈，并在3 w内出院。

2 讨论

2.1 弹片伤致伤特点 弹片伤在维和战场上较子弹伤更为常见，其致伤程度主要取决于弹片的动能，即弹片的质量和速度。但同时也应考虑其他变量，如弹片的形状、结构，旋转和直线、入射角度及靶组织的特异性[1]。高速小弹片伤的形态上有一定特点，综合联马团二级医院以往弹片伤救治经验，可概括为以下几点：（1）盲管伤最为常见，究其原因可能为弹片能量较弱，不能穿透受伤组织或改变方向，使伤道更加复杂，形成盲管伤。（2）伤腔呈漏斗形或喇叭状，入口可紧靠空腔最大处。其原因可能为弹片穿透力弱，更易将较大能量传递给入口周围组织，因此，伤道呈喇叭形。（3）伤口有明显挫伤区且不平整，宽度在0.5～2.0 cm左右。这些特点可能与组织截面密度较大和高速小弹片的稳定性差有关。

2.2 初诊遵循先救命后诊治原则 由于弹片伤伤情极为复杂，涉及到的器官及组织多样化，故在检伤分类时极易漏诊或“避重就轻”。部分伤员创面大而多，且全在体表，并未涉及重要脏器，易造成重伤的错觉予以重点救治；而部分伤员损伤部位较少，体表损伤征象不明显，但涉及主要脏器，对这类伤员未给予足够的重视，从而延误治疗造成严重后果。由于恐怖袭击导致的弹片伤多为大批量伤员，因此，应组织有效、有序的检诊与分诊。委任具有丰富临床经验的专业技术骨干负责检诊，并对所有伤员行必要术前检查，及时对伤情作出正确评估，避免主次不分、错诊漏诊的出现。检伤分类时，应首先判断弹片是否累及重要脏器，伤员生命体征是否稳定，是否存在失血性休克。若出现出血性休克，应及早行抗休克及清创止血处理，而不应急于摘取弹片，以免危及伤员生命。

2.3 弹片伤早期处理原则 维和二级医院的医疗诊断设备有限，能够利用的仅有X线仪、B超仪，弹片的定位和取出决策主要取决于医生的经验判断。应根据影像学检查大致定位弹片位置，分析弹道，针对每个弹片，尽量做到个体化设计。由于本组伤员伤情较轻，笔者将重点置于清创及金属异物取出上。对于较为表浅的弹片，应根据弹片的位置和伤员的临床表现，判断有无血管损伤或腹腔穿透伤后，再考虑手术方案。由于二级医院手术室有限（只有1间），一般可在局麻下床边行简单清创术，清除伤口坏死组织及弹片，初步减少震荡区弹片压迫及组织坏死，为下一步行损伤控制手术作好准备。对于较大且位置较深的弹片，应立足原弹道，影像学检查定位后，循弹道方向以棒状恒磁导针吸引或手指探查取出。若实在难以取出，可设计异位切口，建立新的简易通道取出弹片，不应为了取出弹片损伤过多周围健康组织。清创的原则是彻底清洗、去除坏死组织，充分引流[2]。感染是弹片伤最主要的并发症之一，早期彻底清创是防止或减少后期感染、炎性反应，降低致残率的重要措施。部分小弹片可予以存留，如后期发生炎症反应、影响到肢体功能，再根据情况予以相应处理。原则上应延期缝合伤口，对于清创较为彻底且污染较轻的创面可予以一期缝合。本组有21例伤员行清创并一期缝合，伤口均一期愈合；26例伤员取出主要弹片后，充分引流，延期缝合，并口服消炎药，伤口均在3 w内愈合。

2.4 弹片取出的选择 以下情况应取出弹片：（1）弹片位于重要组织器官内（如椎管或气管内），对生命基本体征影响较大。（2）弹片位于重要的神经和大血管旁，扩创可触及，影像学检查距伤口邻近。（3）弹片位于功能部位，如肘关节、膝关节及手掌脚掌等部位。（4）由于弹片存在导致伤口迟迟不能愈合。此外，若弹片存留位置过深如关节腔或腹腔，体积过小，取出极为困难；或定位不清，手术成功把握不大，则可允许其存留，后期如若影响功能再进一步取出。本组有4例上肢及14例下肢软组织金属弹片较小且分散但不影响功能未取，这些伤员在后期随访中未诉不适。

随着自制简易爆炸装置对联合国维和部队的威胁日益增加，只有不断拓宽和深入发展弹片伤救治领域的基础和临床研究，同时不断提高完善联合国二级医院的检查及救治装备和医务人员专业素质，才能提高弹片伤临床治愈率，从而进一步降低联合国维和部队的战斗减员。