不同肌松程度对脑肿瘤切除术患者TES-MEP和血流动力学的影响

卢 煜，叶 霞

神经电生理监测是脑肿瘤切除术中减少神经损伤，提高手术质量的重要手段。术中监测指标包括运动诱发电位（MEP）及躯体感觉诱发电位（SEP），由于SEP只能反映上行感觉通路，不能反映下行运动传导通路，具有局限性。而MEP可以直接反映运动传导的功能状况及完整性，已成为脑肿瘤切除术中主要的监测手段[1]。MEP包括经颅磁刺激（TMS）及经颅电刺激（TES），TES-MEP常用于脑肿瘤切除术的神经电生理监测。有研究表明，TES-MEP监测的准确性会受到术中肌松程度的影响[2]。但如果不使用肌松药物，患者术中可能会出现意外体动等状况，增加手术风险。目前临床对于脑肿瘤切除手术选择合适的肌松程度尚无定论，因此，本研究探讨了不同肌松程度对脑肿瘤切除术中TES-MEP监测质量和血流动力学的影响，以期为临床脑肿瘤切除术TES-MEP监测中选择适宜的肌松程度提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2015年1月～2018年1月医院收治的76例择期行TES-MEP监测的脑肿瘤切除术患者，年龄 18～57（43.5±6.8）岁；男 39 例，女 37例；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；体质量 53～77（63.5±8.8）kg。所有患者均因肿瘤侵犯，出现压迫运动功能且合并感觉功能障碍。排除肿瘤侵犯或压迫脑语言区域、听觉区域且出现相应功能障碍者；排除患有先天性神经功能障碍、心肝肾功能严重障碍者。根据入院先后顺序，将76例患者分为3组，2015年1月～2016年1月为A组（26例），2016年2月～2017年1月为B组（25例），2017年2月～2018年1月为C组（25例），3组性别、年龄、体质量、ASA分级比较差异不显著（P＞0.05）。本研究所有患者均知情同意，医院伦理委员会批准。

1.2 TES-MEP监测 患者入室后，开放静脉通路，常规监测心率、平均动脉压、心电图、氧分压、二氧化碳分压及脑电双频指数（BIS）。在麻醉诱导给予肌松药前，采用Axon Ephoch多神经监测工作站行TES-MEP监测。将针形电刺激电极固定于头皮的C3、C4前2 cm处，刺激左侧皮质时，C3为阳极，C4为阴极；刺激右侧皮质时，C3为阴极，C4为阳极。将皮下针电极以肌腱-肌肉方式置于上肢拇短肌表面，刺激频率为1000 Hz，刺激强度为300 V，持续时间为75 μs，刺激脉冲数为6个/串。左、右两边每个位点经颅电刺激重复3次，刺激的间隔时间为60 s。取3个波形波幅均值行统计学分析，获得的TESMEP波幅为本研究的基础值。根据TES-MEP监测结果，选取无法诱导TES-MEP的部位切除肿瘤。术中维持BIS在40～55间。

1.3 麻醉方法 麻醉诱导前10 min，患者经静脉输注0.5 μg/kg的右美托咪定。麻醉诱导：3组均采用静脉注射0.2 mg/kg顺式阿曲库铵，2 mg/kg丙泊酚，0.4 μg/kg舒芬太尼。行气管插管、机械通气，维持二氧化碳分压35～40 mmHg。麻醉维持：静脉泵注4～10 mg/(kg·h)丙 泊 酚 ，0.1 μg/(kg·h)瑞 芬 太 尼 ，0.3 μg/(kg·h)右美托咪定，顺式阿曲库 铵 0.05～0.10 mg/(kg·h)。关闭硬脑膜时，停止输注顺式阿曲库铵，不使用肌松拮抗剂，使肌松自然恢复。

首次推注顺阿曲库铵后，连续监测TOFR1（4成串刺激的第1次刺激的肌颤搐反应值/正常状态下的肌颤搐反应值×100%），以TOFR1表示3组的肌松程度，其中A组TOFR1为5%～10%，B组TOFR1为10%～15%，C组TOFR1为15%～20%。肌松程度监测：采用Organon TOF-Guard肌松监测仪，测定拇内收肌诱发肌颤搐反应的变化。将加速度探头固定于拇指掌侧，温度探头固定于大鱼际肌表面皮肤。刺激电缆线与Bioflex电极相连，贴于一侧腕部掌侧尺神经的表面皮肤，对尺神经行TOF监测拇内收肌肌颤搐反应。根据肌松监测结果，控制肌松药输注速率，维持TOFR1在各组设定范围内。

1.4 观察指标 （1）在入室时（T0）、插管时（T1）、监测TOFR1 30 min时 （T2），测定患者的平均血压（MAP）、心率（HR）、脑电双频指数（BIS）值；（2）在 T2时，记录患者TES-MEP波幅（TES-MEP波形的峰-谷电压差值，与基准值相比，波幅降低程度越大，表明TES-MEP受肌松影响越大）；（3）由麻醉医师主观评定气管插管时咽喉部肌肉肌松效果，分为3级，优：很松弛；良：较松弛；差：紧张。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以例或百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，各组间比较行方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表13 组不同时间点的MAP、HR、BIS值比较

2.1 不同时间点MAP、HR、BIS值比较 3组不同时间点的BIS值比较差异不显著（P＞0.05）；A、B组在T1点的MAP、HR值均明显低于C组 （P＜0.05），而A、B组间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组TES-MEP波幅 3组TES-MEP波幅基础值比较无显著差异（P＞0.05）；在T2时点，3组波幅均显著下降（P＜0.05），其中A组显著低于B、C组（P＜ 0.05），而 B、C 组无显著差异（P＞ 0.05）。 见表 2。

表2 -MEP波幅比较3组TES

2.3 3组肌松效果比较 A、B两组肌松效果优良率显著高于C组（P＜0.05），而A、B组间比较无显著差异（P＞ 0.05，表 3）。

表33 组肌松效果比较(例)

3 讨论

脑肿瘤切除术中，颅神经损伤会对患者术后转归造成影响，术中MEP监测有利于辨认、定位颅神经，明确颅神经与肿瘤关系，有利于切除肿瘤，避免损伤神经。MEP是用电或磁对大脑皮层产生刺激，使锥体细胞轴突产生去极化的动作电位，在骨骼肌、锥体束上记录神经系统神经电生理学的方法[3]。其中，TES-MEP在脊髓肿瘤、脑运动区肿瘤术中应用最为常见，可用于术中监护及预后判断，并在保护患者运动功能情况下，在无反应部位最大限度地切除病灶。不同肌松程度会影响TES-MEP监测结果，但维持一定的肌松程度是脑肿瘤切除术中降低手术难度和体动风险的必要措施[4]，因此，本研究探讨了不同肌松程度对神经外科脑肿瘤切除术中TES-MEP监测质量和血流动力学的影响。

研究结果显示，3组不同时间点的BIS值差异不显著（P＞0.05，表1），表明不同肌松程度对患者镇静程度无显著影响；A、B组在T1点的 MAP、HR值均明显低于C组（P＜0.05），A、B组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明TOFR1为5%～15%时，可维持脑肿瘤切除术中血流动力学稳定。黄月球等[5]研究表明，肌松药顺式阿曲库铵对患者心率、血压等血流动力学无明显影响，而肌松程度较差时，会造成患者术中心率、血压的波动。本研究C组TOFR1为15%～20%，其肌松程度较差，插管时的应激反应引起患者的心率及血压波动较大。

有研究表明，肌松药对TES-MEP波幅呈剂量依赖性抑制[6]。本研究结果显示，不同肌松程度下，3组T2时点TES-MEP波幅与基础值比较均显著下降（P＜0.05），但B、C组波幅均显著高于 A 组（P＜ 0.05），表明TOFR1为10%～20%时的肌松程度对TES-MEP监测质量的影响较小。而TOFR1为5%～10%时，肌松药会阻滞神经肌肉接头，使能够对神经兴奋产生反应的肌细胞数量减少，导致TES-MEP波幅下降。对3组肌松效果的主观评定结果显示，A、B组肌松效果均显著优于C组（P＜0.05），而A、B组肌松效果比较无显著差异（P＞0.05）。表明TOFR1为5%～15%时，可以达到较好的肌松效果，而TOFR1为15%～20%时的肌松效果较差。

综上所述，脑肿瘤切除手术中维持TOFR1为10%～15%时，可减小肌松药物对TES-MEP监测的影响，并且能够达到手术要求的肌松效果，维持血流动力学稳定。