孕期卵巢癌1例病例报道及相关文献复习

李 卓，杨淑莉，崔满华，李理想，贾 妍

(吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者女，34岁，孕1产0，停经8周时妇科彩超提示：宫内妊娠，子宫右后方3.2 cm×3.1 cm无回声，左后方6.2 cm×3.9 cm混合回声，定期观察盆腔包块增长速度较快，孕19 2/7周时妇科彩超提示：宫内单活胎，双侧卵巢未显示，子宫左后方见15.3 cm×14.2 cm的囊性无回声，紧贴其内壁见多个乳突状强回声，最大4.6 cm×3.7 cm(如图1)。糖类抗原CA125：500 U/ml，人附睾球蛋白4(HE4)：238.0 U/ml。停经20 6/7周时于吉林大学第二医院行剖腹探查术，术中见子宫与妊娠周数相符，双侧卵巢失去了正常的解剖结构，肿瘤呈菜花样，表面糟脆，左侧大小约15 cm×14 cm×10 cm，与左侧盆壁界限不清，呈冰冻骨盆样，右侧大小约8 cm×8 cm×6 cm，包膜破溃，肠管、大网、膀胱、子宫表面及腹膜广泛转移，最大病灶直径>2 cm。切取子宫表面病灶送检快速病理，病理回报：(子宫表面)恶性肿瘤，考虑为中-低分化腺癌。术中诊断：上皮性卵巢癌ⅢC期，1胎0产，孕20 6/7周，中期妊娠。因无法达到满意的肿瘤细胞减灭术，且家属强烈要求继续妊娠，考虑患者初次妊娠，未生育，胎儿宝贵，故仅行左侧附件、右侧卵巢瘤部分、部分大网膜切除术，保留子宫继续妊娠。术后常规病理(子宫表面、左附件及右侧卵巢)高级别浆液性癌，大网膜见癌转移。因患者出现紫杉醇(泰素)试验量过敏反应，故术后辅助给予DC方案[多西他赛(泰素蒂)+卡铂(伯尔定)]化疗4个疗程。第2次化疗后CA125与HE4降至正常。孕35 1/7周时行剖宫产术与卵巢癌间歇性肿瘤细胞减灭术(经腹全子宫、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、残存大网膜、阑尾、乙状结肠部分切除术，满意的肿瘤细胞减灭术)。新生儿Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，体重2 100 g，未见畸形。术后病理：(盆腔病灶)有少量高级别浆液性癌浸润；(子宫、乙状结肠、阑尾)未见癌；盆腔及乙状结肠淋巴结(0/43)未见癌转移。术后继续给与DC方案[多西他赛(泰素蒂)+卡铂(波贝)]化疗4个疗程。

定期随访19个月，孩子生长发育未见异常，患者CA125：177.10 U/ml，HE4：142 pmol/L，行PET/CT检查：新增腹主动脉旁、右侧髂总动脉旁糖代谢增高的淋巴结，考虑为转移；新增右侧锁骨区多枚糖代谢稍增高的淋巴结，转移不除外。诊断为卵巢癌术后复发，结合病情，建议继续行DC方案：多西他赛(泰素蒂)+卡铂(波贝)化疗3个疗程，现患者仍在化疗中。

2 讨论

卵巢癌是孕期女性第5大常见的恶性肿瘤，其发病率约为0.01%-0.05%[1-4]。上皮性卵巢癌占孕期卵巢癌的25%-50%，其受激素影响小，且孕期母体促性腺激素分泌量大大减少，妊娠不会加重病情，但往往由于妊娠延迟治疗而导致病情进展[1,3-5]。目前，国内外对于孕期卵巢癌的管理尚无标准化的临床指南，医师在诊治过程中往往需要平衡产妇与胎儿的风险[2,3,6]。

图1经腹彩超提示子宫左后方见15.3cm×14.2cm的囊性无回声，紧贴其内壁见多个乳突状强回声，最大4.6cm×3.7cm。

约0.2%-2%的孕期女性存在附件包块，恶性包块约占其中的1%-6%[7,8]。CA125是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物，但孕早期往往生理性增高，最高可达65 U/ml，孕15周后降至正常范围，尽管怀孕期间CA125价值有限，但如果孕期CA125>65 U/ml，在决策中还是有所帮助的[1,4]。同时当孕期附件包块直径大于6 cm、结构复杂、伴腹水或孕16周后仍存在时，应进行手术探查[2,5,9]。手术一般推荐在孕14周到16周后进行，因为此时胎盘在双侧附件切除的情况下仍可以分泌充足的激素，减少流产的风险[10,11]。术中明确卵巢癌分期，同时行符合母体和胎儿安全的减瘤术来延缓病情发展，待分娩时再行卵巢癌间歇性肿瘤细胞减灭术[2,7]。

孕期化疗是控制卵巢癌病情发展的可行策略，其风险取决于胎龄和使用的药物[3]。

在孕早期使用细胞毒性药物会增加胎儿畸形和流产的风险，多建议在孕中晚期化疗，但孕中晚期化疗仍有造成胎儿宫内生长受限、早产、低体重以及骨髓抑制的可能。分娩时机最好选择在最后一次化疗后2-3周，以降低产妇和胎儿发生骨髓抑制的发生[1,6,7,9,12]。

总之，对孕期卵巢癌的处理方案尚在探索中，每一个案例都需个体化。本病例于孕中期行肿瘤分期及保留妊娠的初次减瘤术，术后给予多西他赛联合卡铂静脉化疗，分娩时行间歇性肿瘤细胞减灭术，术后继续辅助多西他赛联合卡铂静脉化疗。术后随访19个月，婴儿未见任何异常，为孕期上皮性卵巢癌保留妊娠的治疗提供参考,对于临床工作有实际应用价值。