以纳米炭示踪乳腔镜下乳腺癌前哨淋巴结活检的临床研究

丁子晏,崔毕琦,孙丹平,徐姜玥,田 莎,丁波泥

(中南大学湘雅三医院，湖南 长沙410000)

目前乳腺癌前哨淋巴结活检术(Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB)已成为一种标准术式，纳米炭作为第三代淋巴示踪剂已逐步应用于前哨淋巴结活检术中[1]。腔镜技术在乳腺外科领域已发展并不断成熟，腔镜下乳腺癌前哨淋巴结活检术目前还在临床探索之中。本研究以纳米炭作为示踪剂，对乳腺癌患者行常规前哨淋巴结活检术和腔镜前哨淋巴结活检术，对比分析两种手术方式的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年8月至2016年8月中南大学湘雅三医院收治的44例乳腺癌患者，按照抽签的方法，随机分为两组，以纳米炭为示踪剂，分别行常规前哨淋巴结活检术和腔镜前哨淋巴结活检术，术前两组患者均签署知情同意书，实验过程通过伦理学委员会批准同意，术后均行腋窝淋巴结清扫，所有淋巴结均行免疫组化检查，其中常规手术病例24例，腔镜手术病例20例。入组患者满足以下条件：(1)早期乳腺癌(术前进行组织学病理检查确诊)；(2)临床腋窝淋巴结阴性(体格检查或影像学检查可疑者，经穿刺活检学或组织学阴性者也可纳入)。排除标准：(1)患者因高龄、心肺功能差等拒绝行腋窝淋巴结清扫术者；(2)术中发现患者腋窝淋巴结粘连融合者。

1.2检测指标比较两组患者的年龄、肿瘤部位、绝经状态、肿瘤类型、肿瘤分期均无统计学差异(P>0.05，表1)。统计两组患者前哨淋巴结、腋窝淋巴结检出数、手术时间、术中出血量、术后引流时间和住院时间，计算前哨淋巴结检出率、准确率、假阴性率，利用SPSS18.0统计软件进行对比分析。

表1 两组患者临床资料比较

1.3评价标准根据美国Louisville大学的SLNB标准：(1)检出率=检出SLN例数/总例数×100%；(2)准确率=(前哨淋巴结真阳性+真阴性数量)/腋窝淋巴结总数量×100%；(3)假阴性率=前哨淋巴结假阴性数量/腋窝淋巴结转移数量×100%[2]。

1.4统计学分析利用SPSS18.0统计软件进行对比分析。患者肿瘤部位、病理类型、绝经状态等计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法进行统计检验，肿瘤分期采用等级资料秩和检验；年龄、手术时间、术中出血量、术后引流时间、住院时间、检出SLN数目、清扫(ALN)数目等计量资料采用独立样本t检验进行统计检验；检出率、准确率、假阴性率采用Fisher确切概率法进行统计检验。统计检验采用双侧检验，P<0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

本实验常规手术组24例共检出腋窝淋巴结337枚，平均14.04枚，其中有22例检出SLN，9例发生癌转移，共检出88枚SLN，平均(3.67±1.90)枚，检出率为91.67%(22/24)，准确率为68.18%(15/22)，假阴性率为33.33%(2/6)；腔镜手术组20例共检出腋窝淋巴结314枚，平均15.70枚，其中19例检出SLN，6例发生癌转移，共检出93枚SLN，平均(4.65±2.20)枚，检出率为95.00%(19/20)，准确率为78.95%(15/19)，假阴性率为37.50%(3/8)。分别统计两组前哨淋巴结和腋窝淋巴结的检测结果(表2)，利用公式计算出检出率、准确率和假阴性率，采用Fisher确切概率法进行检验，发现腔镜手术组的检出率、准确率和假阴性率与常规手术组均无明显统计学差异(P>0.05)(表3)。

腔镜手术组与常规手术组相比术中出血量多(23.00±5.71 ml，13.75±8.63 ml，t=-4.100，P=0.000)，手术时间长(185.55±31.03 min，115.13±27.75 min，t=-7.945,P=0.000)，而检出的腋窝淋巴结数量(t=-0.637,P=0.527)、前哨淋巴结数量(t=-0.944,P=0.351)、术后引流时间(t=0.107,P=0.915)和住院时间(t=1.744,P=0.083)均无统计学差异(表4)。

表2 常规手术组和腔镜手术组前哨淋巴结、腋窝淋巴结结果(例)

表3 常规手术和腔镜手术检出率、准确率、假阴性率的对比(%)

3 讨论

前哨淋巴结是1977年Cabanas[3]进行阴茎背侧淋巴管造影时发现的,是恶性肿瘤发生转移时到达的首站淋巴结。乳腺癌淋巴结转移过程中最先途经前哨淋巴结，若前哨淋巴结无肿瘤转移，理论上原发肿瘤引流区域中其它淋巴结就不会发生肿瘤的转移。研究表明，腋窝SLN阴性未行ALND的患者，在长期随访中，5年腋窝及腋窝外复发风险仅0.25%-1.1%[4]。目前，前哨淋巴结活检术常采用三种方法：染料法，核素法，联合使用染料和核素法。纳米炭作为淋巴示踪剂，其主要优点是染色均匀，具有淋巴趋向性，且不会进入血管，便于将淋巴组织与其它组织区分，避免了大量组织被染色的缺点[5]，且无生物活性，不良反应少。

表4 常规手术和腔镜手术组比较(x—±s)

腔镜在乳腺外科的应用起始于1997年，Yamagata等[6]采用经乳晕入路，在腔镜辅助下采用外部牵拉法建立操作空间，对1例乳腺癌患者成功进行了乳房部分切除。1999 年Ishiguro等[7]进一步证明了该方法在乳腺癌保乳手术中的可行性及美容优势，后又不断有学者证明了其良好的美容效果，可提高患者术后的生活质量。目前乳腔镜手术现已广泛用于多个领域，包括保乳手术、乳房切除与重建、腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检等。

张毅[8]等对比分析了107例腔镜SLNB和303例常规SLNB患者，发现两组检出率和阳性率无统计学差异。也有学者[9]用亚甲蓝为示踪剂研究腔镜手术和常规手术效果时，发现两种手术方式检出率、准确率和假阴性率无统计学差异。本研究以纳米炭为示踪剂行乳腺癌前哨淋巴结活检时，腔镜组前哨淋巴活检的检出率、准确率和假阴性率等均与常规手术组无明显统计学差异(P>0.05)，两组检出腋窝淋巴结数量、前哨淋巴结数量、术后引流时间和出院时间亦无统计学差异(P>0.05)，说明腔镜下前哨淋巴结活检术是可行的，患者术后恢复情况与常规手术组相比无明显差异，且腔镜组手术切口小，具有一定的美容优势。但本研究中，腔镜组和常规手术组的假阴性率均较高，分析其原因如下：1)本实验中例数较少，只要出现假阴性的情况所占比例即较大，导致假阴性率高；2)纳米炭作为示踪剂本身存在一定的问题，导致假阴性率较高，但孔之华[10]，孔成[11]等在进行美兰和纳米炭作为示踪剂的对比研究时，发现二者的效果无统计学差异；王宗洪[12]，孙轩[13]等发现纳米炭作为示踪剂的检出率高于美兰，准确率和假阴性率均无统计学差异，因此综合分析本实验中假阴性率较高可能是实验例数较少。

本研究腔镜组的手术时间较长，与文献报道[14]的一致，分析其原因主要包括：1)溶脂、吸脂过程需要一定时间；2)乳腔镜下手术操作空间较小导致难度增大，操作不熟练会使手术耗时增加。针对以上不足，可以做以下改进：1)使用更加快捷的溶脂术如超声溶脂、激光溶脂等技术[15]，能减少手术耗时；2)提高腔镜下操作技巧能有效减少手术耗时[16]。

腔镜组的术中出血量较常规手术组多，这与孙二虎[17]等结果不一致，可能与腔镜手术中抽脂时间过长，抽脂力量过大，造成组织内血管的破坏，导致出血量增多有关，另外本实验样本量不够，也不能充分说明该研究结果，需待增加病例数进一步明确。

综上所述，以纳米炭示踪的乳腔镜前哨淋巴活检术具有一定的可行性，但腔镜手术面临的问题如手术时间较长、出血量较多需要操作者进一步改进操作规范和手术技巧。