自我管理支持干预对老年H型高血压病人服药依从性的效果研究

朱玫玉

胡大一教授和徐希平教授首次提出了伴血同型半胱氨酸水平升高(Hcy≥10μmol/L)的原发性高血压为“H型高血压”的概念。据统计,H型高血压约占我国成年高血压病人的75%[1],而在我国老年高血压病人中,约有97%属于H型高血压[2]。体内的血浆Hcy升高已成为导致动脉粥样硬化的一个危险因素,而给予规范马来酸依那普利叶酸片治疗,可降低Hcy水平[3-4]。因此,服药依从性的高低是影响H型高血压病人病情发展和治疗效果的重要因素[5]。自我管理支持是指卫生保健人员向病人系统地提供健康教育和支持性措施的过程,以增强病人的自我管理技能和自信心,目的是通过医务人员的告知、启发、授权和激活病人,让病人对自身健康有最终控制权。该理论由美国Michigen大学医学院教授在2005年首先提出,以区别于传统的健康促进和病人教育项目[6]。本研究旨在通过对H型高血压病人进行自我管理培训,提高其服药的依从性,达到控制血压和Hcy水平、减少焦虑等负性情绪的目的。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年3～9月门诊首次服用马来酸依那普利叶酸片进行治疗的100例病人。纳入标准:符合世界卫生组织关于高血压诊断标准且Hcy≥10μmol/L;年龄≥60岁;未曾服用叶酸治疗且愿意参加本研究者。排除标准:继发性高血压;心功能Ⅳ级;肝、肾、肺功能不全及肿瘤病人;有认知障碍,无法沟通的病人;不能坚持随访者。所有病人进行随机分组,其中对照组50例,男27例,女23例，年龄61～82岁,平均(70.69±5.32)岁;试验组50例,男28例,女22例，年龄62～84岁,平均(71.43±6.29)岁。2组在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 每位病人建立档案,包括姓名、性别、年龄、电话、饮食习惯、生活方式、疾病认知情况、血压及血Hcy水平。所有病人随访6个月，其中对照组进行常规的门诊随访,主要是服药的督促,2个月1次,共3次;试验组进行以下自我管理支持。

1.2.1 一对一门诊健康教育:利用“5A模式”,包括评估(Assess)、劝告(Advise)、达成共识(Ague)、协助(Assist)和安排随访(Arrange)5个过程,协助每位病人制订“个人行动计划”,首先要确认本月具体的行动内容,主要是病人自身为了改变某种行为而想做的事。如果是了解自己的血压,需要确定测量的地点,了解诊室血压和家庭血压的区别和标准、测量血压的频率,向病人详细讲解家庭测量血压要点,并进行操作示教让其同步自我操作。运动则要求每人学会一套简单的运动操,评估病人身体状况进行危险分层和监督建议,确定每周活动方式、频率、时间等,指导运动损伤的预防和处理。饮食包括先制定每日摄入量表,详细记录绿色蔬菜进食量,同时戒烟限酒。关心病人的心理问题,学习放松情绪的技巧,强调心理平衡的意义。每2个月1次,每次20 min,共进行3次。

1.2.2 电话随访支持:督促病人进行血压和体质量监测、日常药物维持、自我保健活动,提醒病人随访时间,解答病人问题,提高病人与医护沟通的能力和病人在紧急情况下寻求医疗帮助的能力。每2周1次,共进行12次。

1.2.3 多媒体知识宣教:展示膳食宝塔及戒烟限酒的挂图,观看膳食管理教育视频,包括日常饮食烹饪技巧。指导病人及其家属选用合理的烹调方式,同时应指导病人食用富含叶酸的水果与蔬菜等,注重钠盐的摄入,食盐量应控制在6 g/d以下,强调平衡盐应用和用盐量的估计及减盐方法。共进行2次。

1.2.4 小组病友交流座谈:要求按时参加活动,每次活动不缺席,通过自愿组合和抽签方式将全体组员实行小组结对交流分享,提高自我管理的效果。每月1次,共6次。

1.2.5 医护专科讲座:解答药物治疗的常见问题,让病人学习健康知识和H型高血压防治知识,认识H型高血压的危害,了解心脑血管疾病家庭急救基本技能,学会处理自我管理中存在的共性问题。共进行2次。

1.3 观察指标 干预前和干预半年后,监测病人血压及Hcy水平;采用中文修订版高血压依从性Morisky量表(MMAS-8)评估2组病人的服药依从性,评估表满分为8分,得分<6分为依从性低,得分6～8分为依从性中等,得分8分为依从性高;采用焦虑自评量表(SAS)评估病人的焦虑程度,焦虑评定的分界值为50分,分数越高,焦虑倾向越明显。

2 结果

干预6个月后,试验组病人的服药依从性显著优于自身基线水平(P<0.01)和对照组(P<0.01),差异具有统计学意义,见表1;2组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及Hcy水平和焦虑程度均较基线有所下降,且试验组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组病人干预前后服药依从性比较(n,n=50)

注:与干预前比较,**P<0.01;与对照组比较,△△P<0.01

表2 2组病人干预前后SBP、DBP、Hcy水平及SAS评分比较

注:与干预前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

3 讨论

本研究应用自我管理支持干预,为医生与病人之间的讨论提供了指导。通过这个工具,病人可以确定自己的行动目标,计划行动应克服的障碍,帮助病人制定一个可行的行动计划,如果病人对计划缺乏信心,医生作为病人的合作伙伴,可帮助病人修正计划,增强病人的信心,维持病人自我管理行为[7]。

老年高血压病人随着年龄越来越大,心理和生理发生了较大的变化,病人的记忆力和认知能力日渐下降,而且常常会出现烦躁不安、焦虑、恐惧等不良情绪,从而使病人服药的依从性变差。病人的服药依从性差对于血压的控制有着直接的影响,发生脑卒中及高血压危险更高,甚至危及生命[8]。服药的依从性一直都是教育性项目最重要的部分,也是慢病管理的难点。本研究发现,与单纯的向病人强调依从性的策略相比,让病人具备自我管理技能,可以使他们承担自身更多的健康责任,有能力决定和维持健康所需要采取的相应行为策略,从而主动提高了服药依从性,更好地控制了血压和Hcy水平。

综上所述,自我管理支持培训可以显著提升老年H型高血压病人的服药依从性,为病人的健康治疗、降压、降Hcy水平奠定了基础,改善了焦虑情绪,还融洽医疗关系,值得推广应用。