老年病人结直肠癌根治术后早期认知功能障碍的危险因素分析

张媛 吕云落 斯妍娜 韩流 王宏宇 张晨 高玉洁 蒋卫清 鲍红光

结直肠癌根治术是结直肠肿瘤(CRC)主要的治疗方式之一[1]，术后早期认知功能障碍(POCD)临床表现为记忆力及执行力下降，影响了术后恢复，增加了围手术期死亡率以及医疗费用，有些病人POCD会持续数周甚至几年时间, 尤其值得关注[2]。然而老年结直肠手术后早期POCD的危险因素少见报道，本研究旨在通过Logistic多元回归模型对老年结直肠手术后早期POCD的危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过南京市第一医院伦理委员会同意，2015～2016年间共纳入77例65～75岁老年病人，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，接受择期全身麻醉下开腹CRC根治术，病人或家属术前签署书面知情同意书。术前所有病人行全身CT及MRI扫描进行肿瘤定位及分期，且均未进行放化疗。排除标准：(1)术前1 d简易精神量表(MMSE)评分<23分；(2)肝肾功能障碍；(3)精神或神经系统疾病；(4)有镇静剂、抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂服用史, 酗酒；(5)严重听力及语言表达障碍；(6)水电解质失衡。

1.2 麻醉方法 根据肿瘤定位分期采用标准的外科手术方式。麻醉诱导：静注0.03 mg/kg咪达唑仑，0.5μg/kg舒芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.6 mg/kg罗库溴铵。麻醉维持：瑞芬太尼 0.2～0.3μg/(kg·min)，丙泊酚0.1～0.15 mg/(kg·min), 间断推注顺式阿曲库铵。Narcotrend®监护仪监测麻醉镇静深度。术中输注乳酸林格氏液和羟乙基淀粉，间歇监测动脉血气。当血气结果显示血红蛋白(Hb)<100 g/L或红细胞压积(Hct)<30%时输注红细胞悬液或新鲜冰冻血浆。术后病人自控静脉镇痛(舒芬太尼150μg +甲磺酸托烷司琼6 mg +生理盐水90 mL)。

1.3 认知功能评估方法 术前1 d和术后第7天进行认知功能评估。测试量表包括： MMSE、视觉语言学习测试(visual verbal learning test，VVLT)、数字广度测试(digital span test，DST1)、数字符号测试(digital symbol test，DST2)。

为了消除学习效应，采用同年龄段老年健康非手术者两次认知量表测试结果计算学习效应，POCD评价依据“Z”计分法,两个以上单项Z值>1.96或总Z值>1.96即为POCD。

2 结果

2.1 认知量表得分分析 77例手术病人全部完成认知功能测试，19例(24.7%)判定为POCD(POCD组)。术后第7天,POCD组MMSE(P=0.043)、VVLT(P=0.004)、DST1(P=0.006)、DST2(P=0.019)得分明显低于非POCD组。见表1。

表1 2组病人认知量表结果比较分)

注:与非POCD组比较,*P<0.05

2.2 单因素分析POCD危险因素 POCD组病人相比非POCD组年龄更大(P=0.046) 、ASA分级更高(P=0.009)、糖尿病发病率更高(P=0.001)、受教育时间更短(P=0.003)、禁食时间更长(P=0.000)、术后第2天SIRS评分更低(P=0.000)。见表2、3。

表2 2组病人术前变量比较

续表2：

注:与非POCD组比较,*P<0.05

表3 2组病人术中及术后变量比较

注:△Hb=(术前Hb-术中最低Hb)/术前Hb100%; SIRS评分:(1) 体温>38 ℃或<36 ℃, (2) 心率>90/min, (3) 呼吸频率>20/min或PaCO2<20 mmHg, (4) WBC >12×109/L或<4×109/L)或不成熟单核细胞>10%；与非POCD组比较,*P<0.05

2.3 POCD危险因素多因素分析 多元回归分析显示糖尿病史(OR=8.391，95%CI: 2.208～31.882，P=0.012), 术后禁食天数≥3d(OR=5.236，95%CI: 1.998～13.721，P=0.001), 术后第2天SIRS评分≥3分(OR=6.995，95%CI: 1.948～25.111，P=0.003) 是老年病人结直肠癌根治术后早期POCD的危险因素。

3 讨论

POCD是老年病人术后常见神经系统并发症，发生率依据手术类型不同而差异较大[4]。本研究中我们以老年结直肠癌病人为观察对象，试图标准化病人的背景，包括肿瘤分期TNMⅡ～Ⅲ期，术前均未行放化疗，手术创伤及术后镇痛方式近似，结果发现老年病人结直肠癌术后早期POCD危险因素有以下几点。

糖尿病史是老年结直肠癌根治术后早期POCD的危险因素之一，有研究者提出“糖尿病脑病”的概念，基于发现糖尿病病人广泛的脑膜纤维化，神经元轴突退化[5]。本研究中POCD组有7例病人(37%)有糖尿病史，而非POCD组只有1例病人(2%)有糖尿病史。

术后禁食时间长是老年病人结直肠癌根治术后早期POCD的危险因素。以往观点认为消化道手术后早期进食会增加术后腹胀、肠梗阻、返流误吸、吻合口瘘等的发生率。然而，近些年快速康复医学越发受到重视，就是基于术后早期进食及运动可促进肠功能恢复。有报道，直肠癌术后24 h内早期经口进食可明显降低术后吻合口瘘的发生率[6]。2010年版结直肠癌诊断及治疗指南[7]明确指出术后胃肠减压下流质饮食更有利于气体排出，术后1周可经口进食软质食物，而我们的研究发现术后禁食时间超过3 d会增加术后早期POCD的发生率。

SIRS反映了全身炎症水平, 是炎症反应与抗炎反应失衡、免疫功能低下的结果[8]，本研究发现术后第2天SIRS评分高于3分的老年结直肠癌根治术病人更容易发生术后早期POCD。