老年人磨牙非手术根管治疗的临床疗效

董倩 朱敏

中国已经进入老龄化社会,越来越多的老年人正经受牙髓病、根尖周病的痛苦。非手术根管治疗(non-surgical root canal treatment, NSRCT)是常规治疗牙髓病、根尖周病非常有效的方法,目的是防止根尖周病发生及促进已有的根尖周病愈合[1-2]。不同的文献报道青年人NSRCT成功率为80%～90%[3-4]。老年人的口腔情况比较复杂,牙齿常常发生牙本质增龄性改变,同时老年人大都伴有系统性疾病如:高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病后遗症等,很多情况有别于年轻人。许多人认为老年人根管治疗成功率低,不适宜行根管治疗。到目前为止,有关老年人NSRCT临床疗效文献报道比较有限。因此,本研究拟采用随机临床试验比较老年人与青年人NSRCT的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年1月南京大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科门诊因牙髓炎、根尖周炎需要进行根管治疗的病人参与本次临床试验,按年龄分为老年组和青年组。老年组年龄60～85岁,平均(70.3±4.7)岁,男96例,女94例,共190颗磨牙。其中牙髓炎100例,病人均表现出不同程度的疼痛不适;根尖周炎90例,其中78例病人表现出不同程度的疼痛不适。青年组年龄18～40岁,平均(30.6±5.4)岁,男90例,女100例,共190颗磨牙。其中牙髓炎110例,病人均表现出不同程度的疼痛不适;根尖周炎80例,其中65例病人表现出不同程度的疼痛不适。纳入标准:身体健康无治疗禁忌证;X线片示患牙牙根无根折;患牙无重度、进行性牙周炎;根尖区有不同程度骨质破坏稀疏影像;牙体缺损边缘不超过龈下2 mm;病人配合且能定期随访复查;试验前病人知晓治疗计划并签署知情同意书。排除标准:治疗后未能按时随访及牙根折裂者。

1.2 方法 常规初诊时拍摄X线片,开髓、揭顶,所有根管均采用冠根向法预备,0.5%次氯酸钠溶液冲洗、超声震荡清理根管。ProtaperSX将根管中、上段适当敞开,电子根尖测量仪结合X线根尖片确定根管工作长度,根管内封入Ca(OH)2糊剂1周。复诊时冲洗去除根管内Ca(OH)2糊剂,纸尖吸干根管。在根管壁涂一薄层根管封闭剂AH plus,热牙胶充填根管中、上部,拍摄X线片评估根管充填质量,完成冠部充填或修复治疗。3年后随访,检查患牙功能、叩痛程度、患牙松动度、牙龈有无瘘管等情况以及根尖X线片情况。

1.3 检查指标 由2名牙体牙髓科临床医师根据患牙X线片评定根尖周指数 (periapical index,PAI)值。PAI分为5级,1级:根周膜间隙均匀一致、无增宽;骨质结构正常,硬骨板边界光滑,均匀。2级:根尖孔外的根周膜不规则,其上方骨质结构轻微紊乱,部分骨小梁粗细不均;骨髓腔变大;根面可有吸收。3级:根尖孔处或超填物周围的X线透射区中度增宽;骨质结构更加紊乱,骨小梁环绕透射区呈“围墙形”的趋势;根面可有吸收。4级:根尖上方的X线透射区宽度明显增加；骨小梁变细,骨髓腔变大,部分骨小梁可呈弓形,放射状或网状环绕透射区排列;根面可有吸收。5级:根尖周X线透射区大而不规则,边界不清;骨质结构紊乱,骨小梁变细,骨髓腔变大；根尖孔处的根面常有吸收[5]。

1.4 疗效标准 成功:牙齿功能良好,临床检查各项指标正常,PAI 1～2级。好转:自觉无不适,牙齿功能良好,临床检查正常,PAI 3级。失败:自觉不适感,临床检查叩诊不适或根尖区黏膜红肿、扪痛,有瘘管,PAI 4～5级。成功和好转定为有效病例,失败定为无效病例[6]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析,计数资料组间比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组牙髓炎、根尖周炎疗效比较 经NSRCT后随访3年,2组间牙髓炎、根尖周炎治疗有效率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 2组牙髓炎疗效比较(n)

表2 2组根尖周炎疗效比较(n)

2.2 2组牙髓炎、根尖周炎疼痛缓解情况比较 经NSRCT后随访3年,2组间牙髓炎、根尖周炎的疼痛缓解程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 2组牙髓炎疼痛缓解情况比较(n)

表4 2组根尖周炎疼痛缓解情况比较(n)

3 讨论

NSRCT是治愈牙髓炎和根尖周炎非常有效的技术手段,日益得到国内外大量口腔医生和学者的认可。然而由于老年人髓腔增龄性改变、细小弯曲钙化根管、不完善的牙髓治疗、全身系统性疾病、特殊的心理因素及其他因素等六大原因导致老年人的NSRCT难度较年轻人明显要大,这对牙科医生为老年人提供NSRCT的态度产生不利影响。病人、护理者、牙医态度和行为可能会相互作用,从而降低NSRCT的可用性[7]。

磨牙髓腔增龄性改变主要是由于生理性牙本质的形成而使得髓腔缩窄,特别是髓室底部产生的牙本质较顶部厚且形状不规则,同时,老年人牙齿长年累月的磨耗及各种外界刺激所引起的反应性牙本质的形成,使得牙本质可能充满髓室导致髓室顶与髓室底分界不清甚至完全不可见,这一系列的变化给临床医生磨牙开髓以及探查定位根管带来异常困难[8]。如若临床医生对患牙髓腔解剖形态不熟悉,行NSRCT时就可能会破坏髓室底,引起根管口无法定位,严重时会产生医源性髓室底穿孔[9]。

细小根管的形成归因于根管内的继发性牙本质及反应性牙本质沉积于根管壁,导致根管变细小,甚至部分或全部根管闭锁消失。同时,牙髓组织的退行性变化会导致根管钙化、牙冠髓腔形成髓石堵塞根管口。弯曲钙化根管治疗时容易产生根管台阶、根尖偏移、侧壁穿孔以及器械分离等并发症,导致治疗失败,且根管弯曲度越大,越容易产生[10]。

由于历史上技术及设备的因素,中国很多老年病人的牙齿当时行塑化治疗、干髓治疗等不完善的牙髓治疗,而未行彻底的NSRCT,使得老年病人远期疗效较差,易发生牙髓炎、根尖周炎。现在大多数就诊求医的老年病人正承受这种不完善牙髓治疗产生的牙髓炎、根尖周炎痛苦,需要进行根管再治疗。由于塑化治疗的塑化液与根管内容物结合固化,封闭了根管系统,造成根管堵塞难以疏通,从而无法完善根管充填[11]。干髓术治疗的患牙,虽然根管内未经充填,但对于细小弯曲的根管,干髓剂会对根管造成严重的堵塞,给根管治疗带来极大的困难。

通常情况下老年人患有系统性疾病,如糖尿病、高血压、心脏病等,这些疾病同样会影响NSRCT的治疗过程及预后,增大了治疗难度。老年病人心理因素相对比较脆弱,因心理恐惧根管治疗而长期拒绝就诊,导致牙齿的损坏程度要比年轻人高,比如来就诊时牙齿往往是残冠、残根、重度磨耗、磨损,间接加大了治疗难度。另外,较为严重的牙科焦虑症病人在治疗中也更容易诱发血压升高、呛咳等症状。

虽然老年人的NSRCT难度较大,但是在NSRCT前可结合X线片和各类牙齿的解剖形态以估计牙根的长度、根管弯曲度、根管钙化程度等。随着口腔手术显微镜(dental operating microscope, DOM)的普及,也可以借助其探查定位疑难根管。同时,现代根管治疗理念认为决定根管治疗成功的关键因素是彻底清创,清除根管内的细菌微生物,严密的三维充填[12]。因此,牙医或病人在作出NSRCT决定时,不应把年龄作为重要的考虑因素。

以往有报道称牙髓炎和根尖周炎根管治疗的有效率达90%以上[13]。我们的研究发现老年组牙髓炎根管治疗有效率为94.5%,青年组为96.0%;老年组根尖周炎根管治疗有效率为94.4%,青年组为95.0%。本研究发现老年组病人无论是牙髓炎还是根尖周炎大部分病人临床表现均为有显著性疼痛,根管治疗后能立竿见影的解除病人的病痛。而且2组牙髓炎、根尖周炎的根管治疗后疼痛缓解率差异均无统计学意义,说明NSRCT治疗老年人牙髓炎和根尖周炎不失为一项行之有效的技术。

综上所述,NSRCT治疗老年人牙髓炎或根尖周炎的疗效是确切的,值得在老年人群中推广应用。但是作为经治医生,必须考虑到老年人NSRCT的特殊性、疑难性,要充分兼顾老年病人的全身系统疾病和特殊心理因素等各方面的情况,制定合理有效的治疗计划,最终才能取得良好的临床疗效。