儿童重症监护病房感染病原菌分布及其耐药性分析

张男 刘琳 储毅

作者单位：116012 辽宁 大连，大连市儿童医院儿内科

目前，尽管临床感染性疾病在很大程度上得到了有效控制，但仍是儿童重症监护病房(PICU)患儿致死的主要原因[1]。随着抗生素在临床治疗上的广泛应用，多重耐药菌株不断出现，临床正面临着细菌耐药形势日趋严峻与新研发抗生素枯竭，以及重症感染性疾病的经验性治疗缺乏重大进展等问题。因此，对PICU住院患儿进行病原菌分布和耐药趋势监测，对患儿的早期经验性治疗具有重要指导意义。现将2015年1月—2016年12月我院PICU住院患儿感染病原菌的分布及其耐药情况进行回顾分析，以期为临床治疗提供帮助。报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2016年12月在大连市儿童医院PICU感染患儿采集送检的临床标本资料，包括：痰、血液、尿液、咽拭子、脑脊液、肺泡灌洗液、胸水、气管插管、中心静脉置管及各种分泌物等，进行标本培养和药敏试验。

1.2 药物敏感试验 所有病原菌采用美国VersaTREK血培养仪及配套血培养瓶培养，法国梅里埃VITEK2Compact自动细菌鉴定仪进行鉴定和药敏试验。药敏试验结果判断根据2015年美国临床和实验室标准协会(CLSI)标准分为3级：敏感、中敏和耐药。

1.3 标准质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

2 结果

2.1 一般情况 222例患儿共培养出病原菌346株，其中男131例、女91例；＜1岁143例、1～3岁39例、4～6岁22例、＞6岁18例。

2.2 病原菌标本分布 346株病原菌分别来源于：痰及咽拭子165株(47.7%)、血液72株(20.8%)、尿液50株(14.5%)、导管30株(8.7%)、脑脊液17株(4.9%)、其他12株(3.5%)。

2.3 培养结果 346株病原菌中革兰阴性菌188株(54.3%)、革兰阳性菌121株(35.0%)、真菌37株(10.7%)。188株革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌49株(14.2%)、大肠埃希菌44株(12.7%)、铜绿假单胞菌30株(8.7%)、鲍曼不动杆菌28株(8.1%)、嗜麦芽窄食单胞菌10株(2.9%)、阴沟肠杆菌5株(1.4%)、其他22株(6.4%)。121株革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌36株(10.4%)、金黄色葡萄球菌21株(6.1%)、粪肠球菌13株(3.8%)、肺炎链球菌12株(3.5%)、屎肠球菌8株(2.3%)、其他31株(9.2%)。37株真菌中白假丝酵母菌33株(9.5%)、其他4株(1.2%)。

2.4 耐药性分析

2.4.1 革兰阴性菌耐药情况 本研究未见肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌中检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株。肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率达90%以上，对头孢唑啉、头孢呋辛及头孢曲松均有较高的耐药性，对阿米卡星及左氧氟沙星敏感性较高；大肠埃希菌对氨苄西林几乎全部耐药，对美洛西林、头孢唑啉及复方新诺明耐药率也达60%以上，对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南完全敏感；铜绿假单胞菌对米诺环素耐药率达90%以上，而对哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星及多黏菌素B有很好的敏感性；鲍曼不动杆菌未检出对头孢哌酮/舒巴坦耐药菌株，但对其他药敏试验中的抗生素均保持较高的耐药性，其中多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)占65.4%。主要革兰阴性菌耐药情况见表1。

2.4.2 革兰阳性菌耐药情况 本研究未见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。革兰阳性菌对万古霉素均敏感，对利奈唑胺敏感性也很高，仅检出1株对其耐药的金黄色葡萄球菌。多数革兰阳性菌对青霉素、红霉素具有较高的耐药性，其中肺炎链球菌对红霉素及克林霉素的耐药性更是高达100%。主要革兰阳性菌耐药情况见表2。

2.4.3 真菌耐药情况 真菌对常见抗真菌药物，包括两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均敏感。

3 讨论

目前，重症感染仍是PICU患儿死亡的最主要原因，故研究PICU患儿病原菌分布及其耐药性对临床工作具有重要意义。研究显示，不同地区PICU患儿分离出的病原菌均以革兰阴性菌为主，首位菌种包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌等[2-4]，本研究结果与其相似(革兰阴性菌占54.3%)，首位菌种为肺炎克雷伯菌。

有研究显示，50%以上革兰阴性菌对多种抗生素耐药，其中对头孢类抗生素耐药率更是超过60%[4]。本研究结果显示，肺炎克雷伯菌对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松耐药率均达50%以上，因此，β-内酰胺类抗生素不宜作为本地区儿科肺炎克雷伯菌感染的首选经验用药，这一结果与吴鹏

等[5]的报道相似。肺炎克雷伯菌对阿米卡星及左氧氟沙星敏感性最高，但由于其具有较强的肾及耳毒性，可能会对小儿远期骨骼发育产生影响，仅在临床其他药物抗感染治疗无效时可以考虑谨慎使用[6-7]。哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦及磷霉素钠对肺炎克雷伯菌耐药性较低，可作为首选用药。细菌对亚胺培南的耐药率不高，但因其价格较高，仅在重症感染时可考虑首选。本院分离的大肠埃希菌未发现对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南耐药菌株，对常用药物磷霉素钠、头孢他啶、头孢吡肟也保持较低的耐药性；铜绿假单胞菌作为条件致病菌，在本研究中耐药率不高，仅对米诺环素、美洛西林及头孢曲松耐药率达40%以上，对其他抗生素均有较好的敏感性；鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌，尤其容易在PICU中流行，且耐药性有逐年上升趋势[8]，本研究结果显示，鲍曼不动杆菌对绝大多数抗生素耐药率均达60%以上，但未发现对头孢哌酮/舒巴坦耐药菌株。本院分离的主要革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药性均在20%以下，大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌均未发现耐药菌株，这可能与我院抗生素分级管理严格，对该药保护度较好有关。

表1 抗菌药物在主要革兰阴性菌中的耐药情况

表2 抗菌药物在主要革兰阳性菌中的耐药情况

本研究结果显示，革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌与金黄色葡萄球菌对青霉素及红霉素的耐药率均高达80%以上，对头孢唑啉、亚胺培南、利福平及苯唑西林等药物仍保持较高的敏感性，可作为首选用药，未发现对万古霉素耐药菌株，但已培养出耐利奈唑胺的金黄色葡萄球菌，这一点应引起我们注意；粪肠球菌对青霉素、利福平及氨苄西林耐药率高达75%以上，而肺炎链球菌对克林霉素及红霉素耐药率均为100%，但对青霉素、阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星及利福平未发现耐药菌株，同样，这两种细菌均未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药菌株。革兰阳性菌中对大环内酯类药物耐药性较高，考虑与大环内酯类抗生素作为治疗儿童感染的一线药物有关。万古霉素对细菌的细胞壁合成、细胞膜通透性及蛋白质合成均有抑制作用，故其抗菌活性较高；利奈唑胺作为新合成的一类抗菌药物，在体内外对革兰阳性菌均有较强的抗菌作用，且与其他抗菌药物无交叉耐药，不易诱导细菌产生耐药性；这是革兰阳性菌对此两种药物普遍敏感的原因，因此，这两种药物仍是目前治疗耐药革兰阳性菌感染的首选药物，但为避免对这两种药物产生耐药，临床在使用这两种药物时一定要根据药物敏感试验结果，严格掌握应用指征。

PICU患儿绝大多数年龄小、病程长，大量使用广谱抗生素，加之部分患儿合并有基础疾病，营养状态较差，故容易合并真菌感染。本研究结果也显示，PICU患儿存在一定比例的真菌感染(10.7%)，约90%为白假丝酵母菌，对常用的抗真菌药物均敏感。近年来，PICU真菌感染率呈上升趋势，尤其是侵袭性真菌感染，对抗真菌药物耐药也是PICU需要重视的问题[9]。近年来有报道发现，预防性或经验性使用氟康唑等药物，导致出现越来越多的低敏感或耐药菌株[10]。

PICU住院患儿病原菌的流行病学特点因地区、医院甚至检测方法的不同而各有差异，即使是同一细菌在各地区的耐药情况也不一致，所以，很难制定一个统一的抗菌药物使用方案。因此，对PICU住院患儿感染性疾病病原菌的分布及其耐药性进行监测，了解本地区病原菌的分布及其耐药特点，可以有效指导临床合理选用抗生素，降低耐药性。同时应制定有效的预防措施，加强对PICU环境卫生的管理，严格要求工作人员着装及个人卫生，做好手卫生工作，避免交叉感染的发生，为患儿制定合理的治疗方案，促进患儿早日康复。