腹腔镜胆总管切开取石术与开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石的效果比较

史力军 马跃峰 杨玉龙 刘飞 祁春春 李婧伊 林美举 张洪威

作者单位：116000 辽宁 大连，大连大学附属中山医院胆石病微创外科

近年来，随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，胆总管结石的发病率有逐年升高趋势。随着微创外科诊疗技术的发展，腹腔镜下胆总管切开取石术逐渐在临床中开展应用。本研究试比较腹腔镜下胆总管切开取石术与开放手术治疗胆总管结石的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年6月我院普通外科因胆总管结石住院接受手术治疗的64例患者，依据治疗方式的不同分为观察组和对照组各32例。入选标准：①符合胆总管结石诊断标准；②符合相应手术指征，可耐受手术；③临床资料完整，能够配合完成各项检查及治疗。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍及全身性疾病患者；②恶性肿瘤患者；③血液系统疾病患者。观察组：男18例、女14例；年龄20～76岁，平均(55.1±11.8)岁；结石直径5～21 mm，平均(11.3±4.1)mm；胆总管直径11～26 mm，平均(19.4±6.7)mm。对照组：男17例、女15例；年龄24～69岁，平均(54.6±12.3)岁；结石直径7～22 mm，平均(12.1±3.9)mm；胆总管直径12～26 mm，平均(18.8±5.9)mm。两组患者均无腹部手术史，一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会讨论通过，所有患者或其家属均签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前行血尿常规、凝血功能、CT及心电图等辅助检查，清洁术区，肠道准备。

1.2.2 对照组 开腹胆总管切开取石：患者行气管插管全身麻醉，消毒铺巾，肋缘下切口，切开皮肤和皮下组织，分离并切除胆囊；结扎胆总管，纵向切开胆总管，取出结石，冲洗胆总管，留置T型引流管，3-0可吸收线缝合胆总管，最后缝合切口；术后常规抗炎治疗。

1.2.3 观察组 腹腔镜下胆总管切开取石：患者取头高脚低右侧高斜位，行气管插管全身麻醉，4孔法腹腔镜手术；暴露胆囊三角后，分离胆囊管和胆囊动脉并离断；清晰暴露肝十二指肠韧带，分离胆总管前壁，于前壁无血管区纵型切开胆总管壁0.8～1.0 cm，洗出胆汁，取出结石；纤维胆道镜检查无残留结石后留置T型引流管，3-0号线缝合胆总管；术后常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛药使用情况、并发症、术后胃肠功能恢复时间及住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 两组均顺利完成手术，观察组无中转开放手术者。两组手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间及住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 术后情况 术后哌替啶使用情况，观察组12例、对照组21例，差异有统计学意义(χ2=5.067,P＜0.05)。术后并发症发生情况：观察组出现胰腺炎和胆漏各1例，对照组出现胰腺炎2例、胆漏1例，两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.217,P＞0.05)，两组患者出现的并发症经保守治疗后痊愈。

3 讨论

胆总管结石是普外科常见疾病之一，依据结石的来源分为原发性和继发性两种[1]。原发性结石多见于胆道畸形、狭窄或感染等，继发性结石多因胆囊或肝内结石脱入胆总管而引起。胆总管结石易导致急慢性胆管炎、肝功受损及全身症状，严重影响患者的生活质量[2]。临床上对于胆总管结石的治疗，常以手术为主，但传统开腹胆总管切开取石术创口较大，不利于患者的术后康复[3]。随着微创外科的不断发展以及临床诊疗中患者对美容效果要求的不断提高，腹腔镜手术治疗胆总管结石逐渐成为一种新的选择。腹腔镜手术较开腹手术具有创伤小、术后愈合快等优势。研究显示，腹腔镜下胆总管取石术对术者的技术要求相对较高，但其在风险和成本效益方面具有较大优势，特别是对于直径较大的结石，联合应用腹腔镜和纤维胆道镜具有更好的效果，对胆总管的探查也更为全面和方便[4-5]。

表1 两组患者治疗情况对比

腹腔镜下胆总管切开取石术的关键环节是腹腔镜下纤维胆道镜探查，探查决定术中操作进程和术后结石清除率，具有较高的技术难度，笔者在该术式的临床治疗中总结出以下几点注意事项：①正确选择胆总管切口位置和长度；②多发结石，统一将结石放入标本袋，一并取出，可有效避免腹腔污染；③纤维胆道镜一般选择剑突下Trocar进入胆总管，视野好，利于探查。

本研究结果显示：采用腹腔镜下胆总管切开取石术的观察组，其手术时间与开腹手术组无差异，术中出血量则少于对照组；术后胃肠道功能恢复时间和患者住院时间也较对照组短，患者应用镇痛剂情况和术后并发症发生情况两组无差异；上述结果与相关研究结果基本一致[6]。总之，与传统开腹手术相比，腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石安全有效。随着微创技术的发展和诊疗设备的更新，腹腔镜下胆总管切开取石术将被更广泛的应用于临床，使更多患者受益。