外阴阴道假丝酵母菌病

齐国艳 兰翀

作者单位：110011 沈阳，沈阳市妇婴医院妇科

外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)约占微生物所致阴道炎的1/4～1/3，主要症状有外阴瘙痒、白带增多、豆渣样或凝乳状白带等。对国内14家医院VVC患者的流行病学调查研究发现，妇科门诊患者以阴道炎症为主(占31.3%)，在阴道炎中VVC又居首位(占11.6%)。75%的女性一生中至少患过1次VVC，40%～45%的女性经历过≥2次发作。

1 常见致病菌种

假丝酵母菌包括白色假丝酵母菌和非白色假丝酵母菌两大类，VVC以白色假丝酵母菌为主，近年来，非白色假丝酵母菌致病比例有所上升。国内研究显示，白色假丝酵母菌仍是引起VVC最常见的致病菌，占88.4%。

2 VVC的分类

2004 年，中华妇产科学分会感染性疾病协作组制定的VVC诊治规范(草案)中，将VVC分为单纯性和复杂性两种。单纯性VVC是指发生于正常非孕宿主、散发、由白色假丝酵母菌引起的轻度VVC。复杂性VVC除了包括妊娠期VVC、非白色假丝酵母菌所致VVC，还包括复发性VVC(RVVC)、重度VVC或宿主为未控制的糖尿病和免疫功能低下者。重度VVC是指按VVC评分标准(见表1)≥7分的患者，患者临床症状严重，多有外阴或阴道皮肤黏膜破损。RVVC是指患VVC经过治疗，临床症状和体征消失、真菌学检查阴性后，又出现症状，且真菌学检查阳性，1年内发作≥4次者。国外研究显示，RVVC约占VVC的5%～8%。

3 VVC的诊断

3.1 临床表现

3.1.1 症状 外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛及性交痛等症状，白带增多。

3.1.2 体征 外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。

表1 VVC评分标准

3.2 实验室检查

3.2.1 悬滴法 10%氢氧化钾(KOH)悬滴、镜检，菌丝阳性率70%～80%。研究显示，KOH悬滴法对白色假丝酵母菌感染检测的假阴性率约为30%，而对非白色假丝酵母菌感染检测的假阴性率则在57%左右。生理盐水法阳性率低，不予推荐。

3.2.2 涂片法 革兰染色后镜检，菌丝阳性率70%～80%，而且涂片标本还可以长期保存，留有循证证据，也有利于将来的进一步研究。

3.2.3 培养法 常用于RVVC、久治不愈的VVC或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试验，以达到明确诊断、筛选有效的抗真菌药物的目的。

4 VVC的治疗

4.1 VVC的治疗原则 ①积极去除VVC诱因。②规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。③性伴侣无需常规治疗，但RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗。④不主张经常阴道冲洗。⑤VVC急性期间避免性生活。⑥同时治疗其他性传播疾病。⑦强调治疗的个体化。⑧长期口服抗真菌药物应注意监测肝、肾功能及其他有关毒副反应。

4.2 单纯性VVC 治疗首选阴道用药，其次是口服用药，用药均为单疗程，常见用药方案如下。①克霉唑栓：单次用药500 mg，或克霉唑栓100 mg，每晚1次，共7 d。②咪康唑栓400 mg，每晚1次，共3 d；或咪康唑栓200 mg，每晚1次，共7 d。③制霉菌素栓10万U或制霉菌素片50万U，每晚1次，共14 d。④口服用药可以选择伊曲康唑200 mg，2次/d，共1 d；或氟康唑150 mg顿服1次。

4.3 重度VVC 首选口服用药，其次是阴道用药，症状严重者局部可以应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。口服用药在治疗单纯性VVC方案基础上，加倍延长疗程；阴道用药在治疗单纯性VVC方案基础上，也加倍延长疗程。

4.4 RVVC 治疗原则包括强化治疗和巩固治疗，在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年。强化治疗应达到真菌和孢子检查均阴性；可以在口服或局部用药方案中任选一种。巩固治疗至今仍无十分成熟的治疗方案，但治疗周期是选择月疗还是周疗应根据患者有无发病规律而定。所以，对于每一例RVVC患者都应该做真菌培养和药物敏感试验，以了解其致病原的特殊性，采取针对性治疗。

4.5 妊娠期VVC 可以选择对胎儿无害的唑类药物(如克霉唑栓)，且以阴道用药为宜。

4.6 非白色假丝酵母菌引起的VVC 约50%的患者仅有轻微症状或无症状，由于治愈该病较为困难，所以，临床医生应排除其他导致阴道症状的原因。目前，本病尚无最佳治疗方法，一线治疗方案为延长非氟康唑的唑类药物(口服或局部用药)治疗时间(7～14 d)。如果复发，推荐用600 mg硼酸胶囊阴道用药，1次/d，共2周。

免疫受损的患者，如伴有病情未控制的糖尿病或接受糖皮质激素治疗的患者，对短期治疗反应较差，应积极治疗原发病，且需要延长(7～14 d)常规的抗真菌治疗时间。

对于VVC，在积极治疗的同时，要重视治疗后的随访。VVC治疗结束后7～14 d和下次月经后进行随访，两次阴道分泌物真菌学检查阴性为治愈。对RVVC，在治疗结束后7～14 d、1个月、3个月和6个月各随访1次。

近年来，随着阴道微生态学的发展，对阴道炎的治疗更加规范和系统，如何提高治疗效果，降低VVC的复发率，是值得我们探讨和努力的方向。VVC的发病与机体免疫机制有关，因此，免疫疗法也越来越受到关注。研究显示，甘露糖结合凝集素可以增强阴道局部免疫功能，预防VVC的复发；乳酸杆菌在VVC防治中的作用仍存在争议。

总之，阴道炎的治疗目的是有效改善患者临床症状，降低复发率。VVC类型繁多，其治疗方案应遵循个体化原则，重视疾病的分类诊断，并进行分类和个体化规范治疗，重建阴道微生态系统，恢复阴道防御功能。