谈谈家用无创呼吸机的选择

2018-11-22北京安贞医院主任医师朱光发

江苏卫生保健 2018年11期

○北京安贞医院主任医师朱光发

无创呼吸机主要是指经鼻罩或面罩进行呼吸机治疗的设备。现在，不仅广泛用于急性或慢性呼吸衰竭住院患者的治疗，而且在病情相对稳定的门诊患者中家庭应用也越来越多。下面就不同类型无创呼吸机如何正确选择及运用恰当的通气模式，保证治疗效果和安全性，给大家作一介绍。

■持续气道正压呼吸机

持续气道正压呼吸机（CPAP）,需要在呼吸过程中使用恒定的压力维持气道开放，其有两种类型：固定压力(Fixed-CPAP)和自动调压(Auto-CPAP)。

它最常用于睡眠呼吸障碍性疾病，如阻塞性睡眠暂停低通气综合征，能够有效缓解患者白天嗜睡，降低心血管疾病的风险。其他疾病如重叠综合征(即同时具有慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠暂停低通气综合征两种疾病）、肥胖低通气综合征和慢性心衰相关性呼吸障碍。

Fixed-CPAP无创、呼吸疗效确切、价格便宜，是目前用于治疗阻塞性睡眠暂停低通气综合征最常用类型。在作为家庭治疗仪前，需要在睡眠实验室进行多导睡眠图监测下压力滴定。以滴定法测定的最佳压力作为家用呼吸机压力设置的依据。

Auto-CPAP工作原理是其自动感知气道阻塞的程度及其变异，自动调节压力开放气道，恢复自主呼吸。因而在一定程度上克服了Fixed-CPAP的不足，减少了人工压力滴定的需求。Auto-CPAP还因起始压力较低，睡眠以后随气道阻力的增加而逐步增加，患者的舒适性尤其是刚戴上呼吸机没有进入睡眠期时可能优于Fixed-CPAP。

尽管如此，几个研究显示Auto-CPAP对于阻塞性睡眠暂停低通气综合征疗效，与传统Fixed-CPAP相比并无明显优势，且价格较贵。目前美国睡眠协会并没有推荐Auto-CPAP常规用于诊断和治疗阻塞性睡眠暂停低通气综合征，也不推荐其用于治疗其他非阻塞性睡眠障碍引起的心肺血管疾病或其他原因所致的夜间低氧血症。

■双水平气道正压通气呼吸机

双水平气道正压通气呼吸机（BiPAP），与持续气道正压呼吸机(CPAP)相比使用范围较广，不仅可用于治疗各种类型睡眠呼吸障碍，还可用于多种类型的慢性通气功能不全，尤其是伴有肺泡低通气（即白天有血液二氧化碳增多）等睡眠呼吸障碍或慢性呼吸系统疾病。

BiPAP分为无备用控制通气频率和有备用控制通气频率两种模式。BiPAP可以提供一个较高的吸气压力（IPAP）和较低的呼气压力（EPAP），这两个压力之差对于维持有效通气和降低血液二氧化碳至关重要。

目前指南仅推荐双水平气道正压通气呼吸机用于需要较高压力水平治疗（＞15cmH2O）或不能耐受持续气道正压呼吸机的阻塞性睡眠暂停低通气综合征患者。

临床实践中，双水平气道正压通气呼吸机还较多地用于胸膜疾病造成限制性通气功能障碍、严重稳定期慢性阻塞性肺疾病、肥胖低通气综合征经持续气道正压呼吸机治疗后仍然残留肺泡低通气（即白天有血液二氧化碳增多）以及合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征和（或）陈-施氏呼吸等慢性心衰患者；由于备用控制通气频率对治疗白天有血液二氧化碳增多极其重要。对于呼吸中枢不稳定、合并中枢性睡眠呼吸暂停或陈-施氏呼吸患者应选用带有有备用控制通气频率模式的呼吸机，以保证疗效和安全性。

■适应性伺服通气呼吸机

适应性伺服通气呼吸机（ASV）的优点是能够稳定呼吸，避免因支持压力过高造成呼吸性碱中毒诱发中枢性呼吸暂停。主要是用于治疗心力衰竭并中枢性呼吸暂停综合征和（或）陈-施氏呼吸，也可用于治疗复杂性睡眠呼吸暂停综合征和混合性睡眠呼吸暂停综合征。

■平均容积保证压力支持通气呼吸机

平均容积保证压力支持通气呼吸机(AVAPS)，特点是预设定目标通气量（指潮气量），及其根据预设的潮气量(通常8ml/kg标准体重)调整压力。优点是在患者吸气努力、气道阻力、肺或胸顺应性发生变化时，能够保证潮气量不发生变化，在疾病出现恶化时，如慢性阻塞性肺疾病急性加重和进展期神经肌肉疾病，机器能够适应病情变化及时增加支持压力保障通气容量，从而保证疗效。

主要用于具有慢性肺泡低通气综合征患者（即白天有血液二氧化碳增多），常见的如肥胖低通气综合征，神经肌肉疾病和慢性阻塞性肺疾病。