左心室电极位置对行心脏再同步化治疗的心力衰竭患者心功能的影响

安亚平，邱男，郑志伟，俞杉，吴强

心力衰竭是心脏疾病发展的终末阶段，患者住院率较高，预后较差，5年生存率与恶性肿瘤相近［1］。目前，心力衰竭患者仍以药物治疗为主，常见药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、扩血管药物、醛固酮受体拮抗剂等［2-3］，虽能在一定程度上改善心力衰竭症状，但长期预后不佳。心脏再同步化治疗（CRT）是通过双心室起搏方式治疗心室收缩不同步心力衰竭的有效手段，能有效改善患者心脏功能，提高运动耐量及生活质量，但CRT效果受左心室电极位置影响［4］。本研究旨在探讨左心室电极位置对行CRT的心力衰竭患者心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年6月贵州省人民医院心内科收治的行CRT的心力衰竭患者60例，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［5］中的心力衰竭诊断标准。纳入标准：（1）药物治疗3个月后纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；（2）临床资料完整；（3）完全性左束支传导阻滞QRS时限≥120 ms或完全性右束支传导阻滞QRS时限≥150 ms；（4）左心室射血分数（LVEF）≤35%。排除标准：（1）合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；（2）入组前3个月内发生心脑血管事件者。根据左心室电极植入位置将所有患者分为侧壁组（n=26）和后侧壁组（n=34）。两组患者性别、年龄及左束支阻滞、心房颤动、高血压、糖尿病发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经贵州省人民医院伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治疗方法 两组患者入院后均给予利尿剂、血管扩张剂、强心剂等对症治疗，待病情稳定后给予心脏再同步除颤器（CRT-D）或心脏再同步起搏器（CRT-P）治疗，具体操作如下：局部麻醉满意后经左锁骨下静脉穿刺，置入导引钢丝和鞘管，于冠状静脉内置入引导系统，冠状静脉逆行造影观察冠状静脉分支；结合术前多普勒超声检查结果选择左心室电极的靶静脉（以侧后静脉或心侧静脉为首选）；其他两个电极分别置入右心室、右心房，并测试各电极起搏阈值、阻抗等参数，符合要求即为植入成功；连接起搏器，将起搏器置于皮下囊袋中，植入型号包括美敦力C2TR01、美敦力D394TRG、圣犹达PM3112、圣犹达CD3249-4。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者术前及术后6个月心功能指标，包括LVEF、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、6分钟步行距离（6MWD）及血清脑钠肽（BNP）水平。采用Philips IE33超声诊断仪检测LVEF、LVESD、LVEDD；6分钟步行试验：在平坦地面上划出一段长达30.5 m的直线距离，两端各作一标志，要求患者在其间往返运动，速度由自己决定，如患者不能坚持可暂停试验或中止试验，6 min后计算其步行距离为6MWD；采用双抗体免疫荧光法检测血清BNP水平，所用仪器为美国博适公司生产的Triage干式快速心肌梗死/心力衰竭诊断仪。（2）比较两组患者术后6个月内因心力衰竭再入院率、病死率及不良心脏事件发生率，不良心脏事件包括新发心房颤动、室性心律失常。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件包进行数据处理，计量资料以（x± s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标 术前两组患者LVEF、LVESD、LVEDD、6MWD及血清BNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，侧壁组患者LVEF高于后侧壁组，LVESD、LVEDD短于后侧壁组，6MWD长于后侧壁组，血清BNP水平低于后侧壁组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者手术前后心功能指标比较（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after operation

2.2 因心力衰竭再入院率、病死率及不良心脏事件发生率两组患者术后6个月内因心力衰竭再入院率、病死率及不良心脏事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组患者术后6个月内因心力衰竭再入院率、病死率及不良心脏事件发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of re-hospitalization ratio due to heart failure，fatality rate and incidence of adverse cardiac events between the two groups within 6 months after operation

3 讨论

心力衰竭患者常伴随传导异常，且随着病情发展心脏结构及功能均发生适应性改变，导致房室、室间、室内收缩不同步，进而增加心律失常发生风险，甚至导致患者死亡［6］。既往研究表明，CRT可恢复心肌细胞同步除极、收缩功能及心脏电生理活动，进而改善心力衰竭症状。国外有研究结果显示，左心室电极植入位置可影响行CRT患者的生存率及心室重构［7］。左心室侧壁及后侧壁是左心室收缩最延迟部位，故将左心室电极植入侧壁及后侧壁的治疗效果优于前壁［8-9］。

LVEF、LVESD、LVEDD能有效反映心脏射血功能、舒张及收缩功能。6分钟步行试验是评估心脏疾病患者功能状态的运动试验［10］。既往研究表明，6MWD是慢性心力衰竭患者病死率及住院率的独立预测因子，6MWD越长表明患者心功能越好［11］。BNP主要分布于心脏，其水平变化与心室舒张功能及呼吸困难严重程度密切相关，是评估心力衰竭严重程度的生物标志物［12］。心力衰竭患者心室容量增加，舒张末期压力升高、射血分数减少，进而诱发肺淤血和心功能不全，导致BNP水平升高［13-14］。

本研究旨在探讨左心室电极位置对行CRT的心力衰竭患者心功能的影响，结果显示，术前两组患者LVEF、LVESD、LVEDD、6MWD及血清BNP水平间无差异；术后6个月，侧壁组患者LVEF高于后侧壁组，LVESD、LVEDD短于后侧壁组，6MWD长于后侧壁组，提示将电极植入左心室侧壁对行CRT的心力衰竭患者心功能的改善效果优于将电极植入左心室后侧壁者，与既往研究结果一致［15］。分析原因可能为左心室侧壁较后侧壁受到激动较晚，电极植入侧壁后可优先激动该处，进而纠正收缩不同步情况，增加心室收缩协调性；此外，还能延长左心室充盈时间，增加心排血量，延缓心室重构。本研究结果还显示，两组患者术后6个月内因心力衰竭再入院率、病死率、不良心脏事件发生率间无差异，提示左心室电极位置对行CRT的心力衰竭患者预后无明显影响。

综上所述，左心室电极位置对行CRT的心力衰竭患者预后无明显影响，但将电极植入左心室侧壁者心功能改善效果优于将电极植入后侧壁者。本研究为回顾性研究，样本量较小，故结果结论有待扩大样本量、设计随机对照试验进一步证实。