重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的影响因素研究

王津津，陈春峰，尹志君，杨杰

重 型 颅 脑 损 伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是神经外科常见病、多发病［1］，是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤甚至颅内出血且患者持续昏迷6 h以上，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score，GCS）评分3～8分［2］，具有致残率和病死率较高、预后较差等特点。近年来随着经济发展、人民生活水平提高，交通事故高发，sTBI发病率亦呈逐年增长趋势，已严重威胁到人们的生命健康及家庭稳定［3-4］。目前，sTBI的主要治疗措施是开颅手术，但术后35%～60%患者会发生迟发性颅内血肿，导致患者致残率和病死率升高［5］。因此，及时发现并有效处理迟发性颅内血肿对改善sTBI患者预后、降低病死率具有重要作用。目前研究表明，迟发性颅内血肿影响因素较多，且仍处于探索阶段［6］。本研究旨在分析sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月—2017年4月南京医科大学附属江苏盛泽医院收治的行开颅血肿清除术的sTBI患者120例，均经影像学检查确诊。所有患者术后72 h内发生迟发性颅内血肿35例（观察组），未发生迟发性颅内血肿85例（对照组）。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）病历资料完整。排除标准：（1）有颅脑创伤或出血史者；（2）合并心脑血管疾病、神经系统疾病者。本研究经南京医科大学附属江苏盛泽医院伦理委员会审核批准。

1.2 迟发性颅内血肿定义 创伤后首次CT检查显示无血肿，之后CT检查显示存在血肿，或原无血肿部位发现新的血肿定义为迟发性颅内血肿［7-8］。

1.3 方法 在自愿原则下选择4名学历高、科研经历丰富、思维严谨的医护人员参与调查，所有调查人员经统一培训，培训内容包括调查目的、原则、资料收集方法、内容、各项表格的填写规范等。查阅相关文献并咨询专家制定调查表，内容包括性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、医疗费用支付方式、发病至手术时间、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、Babinski征阳性、凝血四项〔包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）〕、血压、手术时间、血小板计数及GCS评分。治疗后随访6个月，采用格拉斯哥预后量表（GOS）［9-10］评价迟发性颅内血肿患者预后，分为恢复良好（GOS评分5分）、中度残疾（GOS评分4分）、重度残疾（GOS评分3分）、长期昏迷（GOS评分2分）及死亡（GOS评分1分）。

1.4 统计学方法 所有数据由双人录入，采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 迟发性颅内血肿发生情况及其预后 本组患者迟发性颅内血肿发生率为29.2%（35/120）。35例迟发性颅内血肿患者中12例采取保守治疗，17例行床边穿刺碎吸术，6例行二次开颅血肿清除术。治疗后随访6个月，恢复良好18例（占51.4%），中度残疾8例（占22.9%），重度残疾5例（占14.3%），长期昏迷3例（占8.6%），死亡1例（占2.9%）。

2.2 临床特征 两组患者性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、家庭月收入＜5 000元者所占比例、医疗费用支付方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者发病至手术时间、蛛网膜下腔出血发生率、颅骨骨折发生率、Babinski征阳性者所占比例、PT、TT、APTT、FIB、舒张压、收缩压、手术时间、血小板计数及GCS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 多因素Logistic回归分析 将表1中有统计学差异的指标作为自变量，将迟发性颅内出血作为因变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，发病至手术时间、颅骨骨折、Babinski征阳性、TT是sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的独立影响因素（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

3 讨论

近年来sTBI发病率呈上升趋势，且致残率、病死率均较高，其中迟发性颅内血肿是其最常见的并发症之一。颅脑创伤后颅内组织可严重受损，形成挫伤或出血，开颅术后患者病情趋于稳定阶段若出现进行性意识障碍、单侧或双侧瞳孔改变等症状，则提示迟发性颅内血肿的可能［11］。目前，迟发性颅内血肿的发生机制尚不明确，可能机制如下：（1）迟发性颅内血肿可能是颅骨骨折引起脑膜动脉、静脉窦、桥静脉甚至大脑皮质血管损伤，合并弥漫性脑肿胀及颅内血肿，进一步导致颅内高压，形成对血管的占位效应；（2）脑损伤导致脑部血管调节机制紊乱，引起局部CO2和酸性代谢产物蓄积，导致脑血管扩张，引发血管坏死，毛细血管通透性增大，血管周围出血并形成局部血肿。开颅术后，颅内压增大可引起继发性脑损伤，血管内液外渗使血肿逐渐扩大而发生迟发性颅内血肿［12］。本组患者迟发性颅内血肿发生率为29.2%；随访6个月，35例迟发性颅内血肿患者中恢复良好者占51.4%，中度残疾者占22.9%，重度残疾者占14.3%，长期昏迷者占8.6%，死亡者占2.9%，提示sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿发生率较高、患者预后较差，与陈俊琛等［13］研究结果相似。

表3 sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of delayed intracranial hematoma after craniotomy for hematoma evacuation in patients with sTBI

目前，迟发性颅内血肿的影响因素尚处于探索阶段，本研究多因素Logistic回归分析结果显示，发病至手术时间、颅骨骨折、Babinski征阳性、TT是sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的独立影响因素，分析原因主要如下［14-15］：（1）颅骨骨折患者因骨折导致脑血管自主调节功能异常、脑组织缺氧或酸中毒，颅内压骤升而出现压力填塞效应，机体对颅骨骨折渗血的保护作用消失，进而引发颅内血肿；另外，颅内压骤减还可引起脑组织快速移位，出现硬脑膜与颅骨或脑组织间广泛剥离，导致脑间质及皮质层表层血管被撕裂而出现血肿。（2）随着发病时间延长患者血肿量明显增大，导致其基底池受压及脑疝等并发症发生率升高，明显的占位效应会使颅内压升高，进而导致颅内血肿发生。（3）Babinski征阳性提示患者存在弥漫性脑损伤，血管内皮细胞严重受损后颅内可能出现多处毛细血管破损，进而增加术后迟发性颅内血肿发生风险。（4）颅脑损伤患者促凝血酶原激酶增多，激发外源性凝血机制，而颅内缺血、缺氧、内皮细胞损伤等激发内源性凝血机制，引起血小板大量聚集而诱发颅内血肿。

综上所述，sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿发生率较高、患者预后较差，而发病至手术时间、颅骨骨折、Babinski征阳性、TT是sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的独立影响因素。因此，对存在上述影响因素的sTBI患者应加强监护并及时采取干预措施，以改善患者预后。

作者贡献：王津津进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，负责撰写论文，对文章整体负责，监督管理；王津津、陈春峰、尹志君进行数据收集、整理、分析；王津津、杨杰进行结果分析与解释，负责文章的质量控制及审校；

本文无利益冲突。