结节病并血性胸腔积液患者临床特征的系统评价

马文会，张勤，黎威，马海峰，周晓明，侯刚

结节病是一种病因未明的系统性肉芽肿性炎性疾病，常优先累及呼吸系统，主要临床表现为肺门和纵隔淋巴结肿大、肺部结节性病变，也可累及其他器官［1］。结节病缺乏特异性临床表现，易与其他胸内疾病（如结核、肺癌、淋巴瘤等）相混淆，此外结节病并胸腔积液较少见，故胸腔积液的产生易归因于结节病之外的其他疾病［2-3］。笔者通过检索国内外相关文献，旨在系统评价结节病并血性胸腔积液的临床特征，以提高临床医生对结节病并血性胸腔积液的认识。

本研究背景：

结节病发病率较低且无特异性临床表现，常误诊误治。结节病胸膜受累出现胸腔积液少见，出现血性胸腔积液更少见。本研究检索国内外相关文献共13篇，均为病例报告，通过分析结节病并血性胸腔积液的临床特征、诊断、治疗及临床转归，旨在提高临床医生对结节病并血性胸腔积液的认识。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网、The Cochrane Library、Web of Knowledge、Scopus、SciELO和开放存取期刊目录，检索时间1960—2017年，语种不限，英文检索词：“pleural effusion”“pleurisy”“sarcoidosis”，中文检索词：“胸腔积液”“胸膜炎”“结节病”。

1.2 文献纳入和排除标准 文献纳入标准：研究对象为结节病并血性胸腔积液患者，研究类型不限。文献排除标准：（1）患者伴有可能导致胸腔积液的其他疾病；（2）重复文献；（3）无法获取全文文献。

1.3 数据提取 由两名研究人员独立筛选文献并阅读全文提取数据，内容包括性别、年龄、临床表现、肺门突出情况、入院时血清血管紧张素转换酶（sACE）水平、胸腔积液位置、诊断、治疗及临床转归。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索333篇文献，阅读题目及摘要排除268篇文献，阅读全文排除52篇文献，最终纳入13篇文献［3-15］，其中英文文献11篇、中文文献1篇、日语文献1篇，共包括16例结节病并血性胸腔积液患者。文献筛选流程见图1，纳入文献的临床资料见表1。

2.2 一般资料 16例患者中男9例，女7例；年龄：＜50岁6例，≥50岁10例；单侧血性胸腔积液13例（包括左侧血性胸腔积液7例，右侧血性胸腔积液6例），双侧血性胸腔积液3例。

2.3 临床表现及诊断 16例患者中呼吸困难14例，胸痛7例；肺门突出14例。诊断：12例患者行病理活检发现非干酪样肉芽肿，6例患者检测血清sACE水平均升高。

2.4 治疗和临床转归 16例患者中1例未报告治疗及临床转归，2例未经任何治疗胸腔积液自行消退，1例进行左侧胸廓切开术，余12例采用糖皮质激素治疗，其中6例治疗效果良好、5例治疗效果不满意、1例仍处于随访期。

3 讨论

3.1 发病机制 结节病是一种非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿炎性疾病，是淋巴循环阻塞引起乳糜胸的最常见原因之一［16］，其病因不明，以侵犯肺实质为主，并累及全身多个脏器。早在1933年就有报道称，胸膜是“良性淋巴肉芽肿病”的累及部位，且在尸体解剖、胸腔镜和纵隔镜检查的胸膜组织中均可发现非干酪样肉芽肿改变［17］。1985年曾报道过两名患有结节病并血性胸腔积液的患者，其腹膜表面发现肉芽肿样改变［18］。结节病并血性胸腔积液的发病机制可能为结节病直接侵犯胸膜，炎性反应导致毛细血管通透性增加，进而产生胸腔积液；也可能为纵隔内巨大淋巴结导致上腔静脉阻塞，结节病引起支气管狭窄、肺不张及陷闭肺而导致胸腔积液［13，16，19］。

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

3.2 临床特征 本研究检索的文献均为病例报告，故肺结节并血性胸腔积液发生率仍是未知的。本组患者中男9例，女7例；年龄：＜50岁6例，≥50岁10例；单侧血性胸腔积液13例，双侧血性胸腔积液3例；左侧血性胸腔积液7例，右侧血性胸腔积液6例。提示结节病并血性胸腔积液多见于中老年人，男性发病人数略多于女性，以单侧血性胸腔积液多见。

3.3 诊断 本组患者主要临床表现为呼吸困难和胸痛，缺乏特异性临床表现；肺门突出14例，提示伴有肺门突出的血性胸腔积液提示结节病的可能。本组患者经不同部位活检确诊为结节病，其中12例患者检出非干酪样肉芽肿，提示病理活检显示非干酪样肉芽肿可能明确结节病诊断。既往研究表明，与胸膜盲检相比，胸腔镜检查对结节病典型非干酪性肉芽肿的诊断价值更高［14］。胸腔积液中血管紧张素转换酶（ACE）水平及胸腔积液与血清中ACE水平比值是衡量结节病活动性的临床指标［20］。本组患者中仅6例报告sACE水平，且均显示升高，提示sACE水平升高可能有助于结节病的诊断。

目前临床医生认为确诊胸腔积液由结节病所致较困难，分析原因可能如下：（1）结核和其他炎性疾病与结节病均缺乏特异性临床表现［20］；（2）结节病引起的血性胸腔积液病理改变与胸膜结核难以鉴别［14］；（3）胸腔积液可在结节病早期出现［21］，也可在结节病晚期出现［9］。

3.4 治疗 结节病有自愈倾向，有症状者经激素治疗效果显著，胸腔积液明显减少或消失［22］。本组12例患者采用糖皮质激素治疗，其中6例治疗效果良好、5例治疗效果不满意、1例仍处于随访期，提示糖皮质激素治疗结节病并血性胸腔积液有效。但需要注意的是，在未明确诊断为结节病之前，可以适当给予抗结核治疗［23］。

综上所述，现有文献证据表明，结节病并血性胸腔积液多见于中老年人，男性略多于女性，以单侧血性胸腔积液多见；结节病并血性胸腔积液患者缺乏特异性临床表现，病理活检发现非干酪样肉芽肿可明确诊断，多采用糖皮质激素治疗，临床转归较好。但本研究纳入文献数量及样本例数较少，结节病并血性胸腔积液的临床特征及诊治特点等仍需进一步深入分析。

表1 文献报道的16例结节病并血性胸腔积液患者的临床特征Table 1 Clinical features of the 16 sarcoidosis patients complicated with bloody pleural effusion in the involved literatures