冠状动脉侧支循环对行急诊经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者预后影响的Meta分析

曹斌，蒋柏枫，邓振兴，邹桂和，陈玉红，管铮

冠状动脉侧支循环（coronary collateral circulation，CCC）是指冠状血管之间相互吻合的微小血管，又称为内源性旁路系统［1-2］。既往研究表明，约1/3心绞痛患者存在良好的CCC，约1/3急性心肌梗死（AMI）患者发病12 h内形成CCC，侧支循环形成及开通可作为心肌血供的替代来源，是心肌缺血的一种适应性反应，被认为具有保护心肌、改善残余心肌收缩力、减少心绞痛发作及不良事件发生等作用［1，3］；此外，CCC还可改善稳定型冠心病患者预后、降低病死率，但其对行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的AMI患者预后的影响尚存在争议［4］。本研究采用Meta分析方法评价了CCC对行急诊PCI的AMI患者预后的影响，以提供循证医学证据。

本研究创新点：

侧支循环又称为“代偿性循环”，是机体某一局部主要血管(动脉或静脉)血流受阻后，该部原有吻合支的血管扩张、形成旁路，使血液迂回地通过这些旁路而恢复循环。本Meta分析通过检索国内外相关文献，将患者分为有/无冠状动脉侧支循环（CCC）和CCC良好/差，较全面地评价了CCC对急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者预后的影响，为明确CCC在行急诊PCI的AMI患者预后中的作用提供了循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网等数据库，检索时间为1985年1月—2018年4月。英文检 索 词：“myocardial infarction”“percutaneous coronary intervention”“percutaneous coronary angioplasty”“percutaneous transluminal coronary angioplast”“collateral”“collateralization”“survival”“prognosis”“mortality”；中文检索词：“心肌梗死”“经皮冠状动脉介入治疗”“经皮冠状动脉血管成形术”“经皮冠状动脉腔内血管成形术”“侧支（枝）循环”“生存率”“预后”“死亡率”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 （1）研究类型：病例对照研究；（2）研究对象：AMI患者，并行急诊PCI；（3）暴露因素：Rentrop分级标准［1］，0级：无侧支循环；1级：闭塞血管边支显影，但心外膜下主支血管未显影；2级：心外膜下主支血管部分显影；3级：心外膜下主支血管完全显影。根据Rentrop分级将患者分为无CCC（Rentrop分级0级）和有CCC（Rentrop分级1～3级）患者，CCC良好（Rentrop分级2～3级）和CCC差（Rentrop分级0～1级）患者。（4）结局指标：术后6个月内病死率、术后≥1年病死率、术后心肌梗死再发率及术后再次血运重建发生率。

1.2.2 文献排除标准 （1）重复文献；（2）数据不完整文献；（3）无法提取数据文献。

1.3 数据提取及质量评价 由2名研究者独立提取资料并交叉核对，内容包括疾病类型、治疗方法、例数、年龄、随访时间、结局指标。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle Ottawa Scale，NOS）［5］评价非随机对照试验质量，内容包括确定病例是否恰当（总分1分）、病例的代表性（总分1分）、对照的选择（总分1分）、对照的确定（总分1分）、病例和对照的可比性（总分2分）、暴露因素的确定（总分1分）、采用相同的方法确定病例和对照暴露因素（总分1分）、无应答率（总分1分），以NOS评分≥7分判定为高质量文献。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，计数资料以RR及其95%CI进行描述，各文献间采用异质性检验，以P≥0.10、I2≤50%表示各文献间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；以P＜0.10、I2＞50%表示各文献间有统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；绘制倒漏斗图以评价发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索538篇文献，排除重复文献、会议报告、摘要507篇，排除综述、数据重复、无法提取数据文献16篇，最终纳入15篇文献［6-20］，共包括10 525例患者，其中有CCC患者2 517例，无CCC患者4 092例；CCC良好患者1 010例，CCC差患者2 906例；14篇文献为高质量文献。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本资料和质量评价见表 1～2。

表1 纳入文献的基本资料和质量评价（有/无CCC患者）Table 1 General information and quality evaluation results of the involved literatures（with coronary collateral circulation or not）

注：AMI=急性心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，PTCA=经皮冠状动脉腔内血管成形术，PCI=经皮冠状动脉介入治疗，CCC=冠状动脉侧支循环，NOS=纽卡斯尔-渥太华量表；①为术后6个月内病死率，②为术后≥1年病死率，③为术后心肌梗死再发率，④为术后再次血运重建发生率注：①为术后6个月内病死率，②为术后≥1年病死率，③为术后心肌梗死再发率，④为术后再次血运重建发生率

表2 纳入文献的基本资料和质量评价（CCC良好/差患者）Table 2 General information and quality evaluation results of the involved literatures（with good or poor coronary collateral circulation）

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后 6个月内病死率 4篇文献［6-7，12，15］报道了有 /无CCC患者术后6个月内病死率，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.78），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，有CCC患者术后6个月内病死率低于无CCC患者，差异有统计学意义〔RR=0.40，95%CI（0.25，0.63），P=0.000 1，见图2〕。3篇文献［9，14，19］报道了CCC良好/差患者术后6个月内病死率，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.71），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，CCC良好患者术后6个月内病死率低于CCC差患者，差异有统计学意义〔RR=0.42，95%CI（0.22，0.82），P=0.01，见图3〕。

图2 有/无CCC患者术后6个月内病死率比较的森林图Figure 2 Forest plot for comparison of fatality rate within 6 months after emergency PCI in patients with coronary collateral circulation or not

图3 CCC良好/差患者术后6个月内病死率比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of fatality rate within 6 months after emergency PCI in patients with good or poor coronary collateral circulation

2.2.2 术后≥ 1 年病死率 4 篇文献［8，11，13，17］报道了有 /无CCC患者术后≥1年病死率，各文献间无统计学异质性（I2=16%，P=0.31），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，有CCC患者术后≥1年病死率低于无CCC患者，差异有统计学意义〔RR=0.59，95%CI（0.49，0.72），P＜0.000 01，见图4〕。4篇文献［10，16，18，20］报道了CCC良好/差患者术后≥1年病死率，各文献间无统计学异质性（I2=45%，P=0.14），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，CCC良好患者术后≥1年病死率低于CCC差患者，差异有统计学意义〔RR=0.64，95%CI（0.49，0.82），P=0.000 5，见图 5〕。

2.2.3 术后心肌梗死再发率 3篇文献［7，11，13］报道了有/无CCC患者术后心肌梗死再发率，各文献间无统计学异质性（I2=48%，P=0.15），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，有/无CCC患者术后心肌梗死再发率比较，差异无统计学意义〔RR=1.15，95%CI（0.56，2.33），P=0.71，见图6〕。4篇文献［9-10，14，16］报道了CCC良好/差患者心肌梗死再发率，各文献间无统计学异质性（I2=33%，P=0.22），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，CCC良好/差患者术后心肌梗死再发率比较，差异无统计学意义〔RR=0.88，95%CI（0.43，1.79），P=0.72，见图7〕。

2.2.4 术后再次血运重建发生率 3篇文献［7，11，13］报道了有/无CCC患者术后再次血运重建发生率，各文献间无统计学异质性（I2=15%，P=0.31），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，有/无CCC患者术后再次血运重建发生率比较，差异无统计学意义〔RR=1.01，95%CI（0.77，1.34），P=0.92，见图8〕。1篇文献［9］报道了CCC良好/差患者术后再次血运重建发生率，结果显示，CCC良好/差患者术后30 d及6个月内再次血运重建发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 发表偏倚 分别绘制报道术后6个月内病死率及≥1年病死率文献的倒漏斗图，结果显示，报道术后6个月内病死率的文献分布较对称，可能不存在发表偏倚，见图9；报道术后≥1年病死率的文献分布不对称，可能存在发表偏倚，见图10。

图4 有/无CCC患者术后≥1年病死率比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of fatality rate ≥ 1 year after emergency PCI in patients with coronary collateral circulation or not

图5 CCC良好/差患者术后≥1年病死率比较的森林图Figure 5 Forest plot for comparison of fatality rate ≥ 1 year after emergency PCI in patients with good or poor coronary collateral circulation

图6 有/无CCC患者术后心肌梗死再发率比较的森林图Figure 6 Forest plot for comparison of recurrence rate of myocardial infarction in patients with coronary collateral circulation or not

图7 CCC良好/差患者术后心肌梗死再发率比较的森林图Figure 7 Forest plot for comparison of recurrence rate of myocardial infarction in patients with good or poor coronary collateral circulation

图8 有/无CCC患者术后再次血运重建发生率比较的森林图Figure 8 Forest plot for comparison of repeat revascularization ratio in patients with coronary collateral circulation or not

图9 报道术后6个月内病死率文献发表偏倚的倒漏斗图Figure 9 Funnel plot for publication bias of involved literatures reported fatality rate within 6 months after emergency PCI

3 讨论

冠状动脉急性闭塞时血流会重新分配、血管切应力增加、内皮细胞及单核细胞活化，进而促进侧支血管生成，部分AMI患者早期即可形成CCC［2，21］。目前，AMI患者早期形成CCC是否能改善患者预后尚存在争议，有研究显示，急诊PCI前具有良好CCC的AMI患者住院期间心源性休克、心律失常及死亡风险明显降低［6，12-13］。HARA等［17］研究发现，侧支循环Rentrop分级1～2级患者住院期间及随访5年病死率较低。ELIAS等［20］研究发现，良好的侧支循环可提高合并非梗死相关冠状动脉慢性闭塞（chronic total occlusion，CTO）的AMI患者的生存率。KIM等［16］研究发现，CCC良好的AMI患者PCI后1周心肌梗死面积明显缩小。ELSMAN等［8］通过对1 059例AMI患者随访1年发现，虽然良好的侧支循环未能降低患者病死率，但可缩小心肌梗死面积、改善术后心功能、减少主动脉内球囊反搏术（IABP）使用率。也有研究结果显示，良好的CCC对行急诊PCI的AMI患者心肌梗死面积［9，18-19］及预后［8-9，18-20］无明显影响。

图10 报道术后≥1年病死率文献发表偏倚的倒漏斗图Figure 10 Funnel plot for publication bias of involved literatures reported fatality rate ≥1 year after emergency PCI

本Meta分析结果显示，有CCC患者术后6个月内病死率、≥1年病死率低于无CCC患者，CCC良好患者术后6个月内病死率、≥1年病死率低于CCC差患者，提示与无CCC、CCC差相比，有CCC、CCC良好能更有效地降低行急诊PCI的AMI患者术后6个月内及≥1年病死率，分析CCC降低病死率的原因可能如下：CCC有助于改善梗死区域心肌血供及微循环，限制梗死面积扩大，减轻急性炎性反应，进而降低病死率［1-3，12-17，21］。本Meta分析结果还显示，有/无CCC患者术后心肌梗死再发率、再次血运重建发生率间无差异；CCC良好/差患者术后心肌梗死再发率、再次血运重建发生率间无差异，提示与无CCC、CCC相比，有CCC、CCC良好对术后再发心肌梗死及再次血运重建无明显影响。

现有文献证据表明，与无CCC、CCC差相比，有CCC、CCC良好能更有效地降低行急诊PCI的AMI患者术后6个月内及≥1年病死率，但对术后再发心肌梗死及再次血运重建无明显影响。但本Meta分析仍存在一定局限：（1）纳入文献较少，样本量不足，可能影响Meta分析结果；（2）各研究中行急诊PCI的时间不同，可能产生异质性；（3）仅两项研究随访时间＞5年，故不能很好地反映CCC对行急诊PCI的AMI患者远期预后的影响。