中医分期论治剖宫产瘢痕部位妊娠介入术后患者临床疗效研究

惠州市第六人民医院 广东，惠州 516200

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于子宫剖宫产切口瘢痕处[1]。近年随着二胎政策的开放，有剖宫产史的孕妇中CSP的发病率有所上升。目前多数学者认为术中钝性及锐性分离后，自然修复的子宫肌层、内膜层连续性中断或变薄与本病的发生密切相关[2-3]。此外，宫腔内操作不当导致的内膜炎症或萎缩性病变会导致子宫内膜血管生长缺陷，瘢痕部位或子宫肌层可能出现小裂孔，当受精卵抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床，最终导致本病的发生。目前临床上主要通过超声影像、磁共振影像、血β-人绒毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotropin，β-HCG）检测或宫腔镜探查等手段明确诊断，一旦确诊应及时终止妊娠。在终止妊娠的过程中需注意的是，由于子宫瘢痕处的纤维结缔组织并无收缩功能，若直接进行负压吸宫术，扩张的血窦将无法自行收缩止血，极有可能导致无法预知的大出血，甚至出现子宫破裂危及患者生命。如何彻底清除病灶，减少出血量，避免对子宫带来的副损伤，同时保留患者的生育能力，一直是妇产科工作者探讨的问题。

本研究对CSP患者行子宫动脉栓塞介入术及清宫术，在清宫术前后采用主治功效不同的中药方剂进行辅助治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 诊断标准参照《中华妇产科学》[4]《妇产科学》[1]及近现代文献中关于瘢痕部位妊娠的相关内容拟定：（1）既往有剖宫产手术史；（2）血 HCG 阳性；（3）阴道彩超提示[5]：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；④妊娠组织与膀胱间正常的子宫肌层组织连续性中断。

1.2 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）年龄21～40岁的住院患者；（3）入院时生命体征正常，腹痛不明显，无阴道流血或极少者；（4）辅助检查未提示介入治疗禁忌证者；（5）自愿参与研究，并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 （1）生命体征异常需急诊手术者；（2）合并明显的全身感染性疾病、心脑系统疾病，肝肾功能、凝血功能严重异常者需先行内科治疗者；（3）合并癫痫或精神疾病者；（4）对本治疗所用药中已知成分过敏者；（5）存在其它保守治疗、介入治疗或清宫术禁忌证者；（6）不能及时就诊随访者或资料记录不全影响疗效判断者；（7）拒绝接受本治疗者。

1.4 中止、剔除标准 （1）研究过程中，患者要求转院治疗或中转手术者；（2）研究过程中出现并发症退出者；（3）未按治疗方案进行治疗者。研究者均应在临床观察表上注明退出原因。

1.5 研究对象及分组 研究对象为2016年1月至2018年1月在本院住院治疗的CSP患者共30例。设立治疗组和对照组，按1:1比例随机分配为治疗组及对照组各15例。制备随机卡，装入不可透光的信封，并编上顺序号备用。临床试验时，按患者进入临床的先后顺序对应随机信封上的序号，拆封取卡，按卡上分组情况进行治疗。

1.6 治疗方案

1.6.1 对照组 对照组患者先行双侧子宫动脉栓塞术治疗，术后72h内行清宫术。

1.6.1.1 子宫动脉栓塞术 术前谈话并签署知情同意书后，将患者送入介入手术室，嘱患者仰卧位，常规消毒铺无菌巾，以2%利多卡因注射液在右侧大腿术野进行局麻，采用seldinger技术行右侧股动脉穿刺术，穿刺成功后将5F cobra导管分别送入双侧子宫动脉内，行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），显示子宫轮廓，确定子宫动脉血供情况，连接高压注射器，先于双侧子宫动脉分别缓慢灌注甲氨蝶呤各50mg，再以明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，以上操作由具有相关资质的介入科医师完成。术后穿刺点加压预防出血，返回病房禁食6h，右下肢制动12h。术后48h复查阴道彩超、血常规、凝血功能、血β-HCG水平。当血清β-HCG水平呈对数下降，B超提示切口处血流信号未增加，同时排除清宫术禁忌证后，在B超引导下行清宫术。术后静脉滴注抗生素（头孢西丁注射液0.1g+0.9%氯化钠溶液100mL）预防感染，1次/12h，共48h。子宫动脉栓塞术后腹部疼痛程度以视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评价，评分0～3分患者无需使用止痛药，评分4～10分患者术后使用曲马多100mg肌肉注射缓解疼痛。。

1.6.1.2 清宫术 术前开通静脉通道，备同型悬浮红细胞4U，在B超指引下行清宫术，小心取出妊娠物并送病理检查。

1.6.2 治疗组 治疗组患者先行双侧子宫动脉栓塞术治疗，术后可正常进食后予口服中药消癥杀胚1号方，每天一剂，共3天。清宫术后第1天起改为服用益气止血2号方，每天一剂，共4天，分早晚两次温服，两组中药总服用时间为7天，余治疗方案同对照组。消癥杀胚1号方：天花粉20g，三棱、莪术、丹参、赤芍药各15g，桃仁、元胡、香附各10g，蜈蚣1条，炙甘草5g，共3剂。益气止血2号方：沙参、麦冬、天花粉、黄芪、党参各15g，白及、棕榈炭、血余炭、香附、玄胡、竹茹、姜半夏各10g，炙甘草5g，共4剂。以上药物由本院中心药房统一煎制，每天一剂，分早晚两次温服。

1.7 疗效评价参照《中华妇产科学》[4]《妇产科学》[1]《中西医结合妇产科学》[6]的相关内容拟定。痊愈：阴道流血、腹痛症状消失，妇科检查、复查阴道彩超不存在盆腔包块，监测血清β-HCG水平低于10U·L-1；无效：疼痛加剧，可能出现失血性休克，或妇科检查以及B超检查提示盆腔包块体积增大，或孕囊内出现入院检查时未显现的心管搏动，血清β-HCG水平持续升高，最终中转腹腔镜或开腹手术切除妊娠病灶。

1.8 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者治疗前年龄、孕周、β-HCG 水平差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者治疗效果比较 治疗组15例患者均痊愈出院，对照组15例患者中有1例因介入术后血β-HCG水平持续升高中转腹腔镜手术治疗。由于有2格理论数小于5，故使用精确概率法，两组患者总体治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 两组患者术后疼痛情况比较 治疗组患者中术后需要应用止痛药物的比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明使用中药辅以理气止痛的作用可有效减少术后止痛西药的使用。见表3。

表2 两组患者治疗效果比较[例（%）]

2.4 两组患者月经复潮情况比较 治疗组患者平均月经复潮时间短于60d的比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明清宫术后使用2号中药有益气养血作用，有助于介入及清宫术后患者子宫内膜的修复，以利于月经复潮。见表4。

表3 两组患者术后疼痛情况比较[例（%）]

表4 两组患者月经复潮情况比较[例（%）]

3 讨论

二胎政策的开放为众多独生子女家庭带来了福音，但随着越来越多有剖宫产史的妇女选择再次妊娠，CSP的发病率也出现升高的趋势。CSP可能出现阴道、盆腔大量出血、失血性休克、子宫破裂等危及患者生命的并发症，因此需要尽早明确诊断，及早治疗。如何在控制出血量及保护子宫的前提下清除妊娠物是临床医师关注的重点[7]。临床上主要的治疗手段有药物保守治疗、子宫动脉栓塞介入术后清宫治疗、开腹或腔镜手术治疗等[7-9]。单纯使用中西药物进行保守杀胚所需治疗周期较长，失败率较高，患者随访过程中转手术的风险较高。而子宫动脉栓塞介入术后清宫治疗能针对性地阻断妊娠物血供，减少清除妊娠物过程中的出血量，适用于拒绝手术、要求无创或微创的患者。但子宫动脉栓塞介入术亦存在弊端，介入术后盆腔局部血管栓塞可能导致子宫内膜因供血不足而继发腹痛、宫腔粘连、月经稀发等症状[10-13]。以上症状与子宫内膜缺血萎缩纤维化，以及术后内膜新生修复过慢有关[13]。

子宫动脉栓塞介入术虽然有预防病灶出血的效果，但术后所引发的腹痛将大大降低患者对其治疗的耐受性，而可能出现的远期并发症——宫腔粘连，更是严重影响了患者日后的正常生育能力，这也成为临床妇科工作者在选用该方案前需要反复斟酌的问题。在组织局部缺血的情况下进行清宫操作，对子宫内膜损伤可能增加，因此患者宫内感染、宫腔粘连、远期不孕的概率也相应增加[12-13]。

剖宫产瘢痕部位妊娠在中医学属于癥瘕范畴，胞宫淤阻、不通则痛，故本研究前期用药以化瘀消癥为主，辅以理气止痛。本研究给予介入术后患者的中医方剂以消癥杀胚、理气止痛为治则，现代研究表明天花粉有抑制受精卵于子宫内着床进而引发流产的作用[14]316；桃仁能改善局部微循环，促进小动脉的扩张及促进子宫收缩[14]1109。本研究中消癥杀胚1号方加入天花粉、蜈蚣、桃仁等药物增强杀胚效果，促进介入术后妊娠组织萎缩。《本草纲目》注解，香附有“利三焦、解六郁”之功[15]，为妇人疏肝理气止痛之要药。现代药理学研究表明香附醇提取物有抗炎、镇痛、抑制中枢及解热作用[14]855，故治疗中加入香附、元胡等理气止痛药物能有效缓解患者介入术后的腹部疼痛。三棱[14]1175-1176、莪术[14]1171-1172、丹参[14]1080-1081能活血化瘀，促进气血运行及症瘕吸收及消散，改善患者局部血液循环，预防宫腔粘连。

明代医学家龚廷贤曰：“夫经不通，或因堕胎及多产伤血……故血闭而不行。”[16]介入和清宫等操作在中医理论角度均损伤妇人冲任脉络，因精血亏少导致血海不充，进而月经涩闭不行。清宫术后以扶正益气、止血养血为治则，充盈气血冲任，濡养胞宫，改善子宫局部组织微环境，增加机体自身免疫修复能力，促进子宫基底层血管网交通和内膜修复再生以达到使月经正常复潮的目的。白及[14]1011、血余炭[14]1008能显著缩短凝血酶原时间，从而达到预防清宫出血的效果。《景岳全书·妇人规》中提到：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣。”[17]中药的治疗进一步减少介入及清宫过程中的出血量，清宫术后以黄芪、党参益气生血、扶正固本，补而固之，促进机体功能恢复及内膜修复，为患者月经恢复正常来潮奠定基础。

本研究采取中西医结合的方式，使用介入后清宫有效清除病灶，同时配合中药方剂分期论治，缓解GSP患者在介入治疗及清宫术后可能出现的疼痛、闭经等并发症，疗效确切。