腹腔镜全结肠系膜切除术在高龄右半结肠癌患者中的应用研究

曹金鹏，计 勇，杨 平，余 思，李志澄，朱佳成，罗特东

(佛山市第一人民医院，广东 佛山，528000)

近年，结直肠癌发病年龄有老龄化趋向，随年龄的增长其发病率增高，越来越多的高龄结直肠癌患者需要外科手术[1-2]。随着腹腔镜结直肠手术在国内外被广泛开展，目前腹腔镜手术在高龄结直肠癌患者中的应用逐渐增多[3-4]。随着全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)概念在结肠癌患者中的推广，腹腔镜CME的应用，尤其在右半结肠癌中的应用是目前的研究热点[5-6]。腹腔镜CME在高龄患者中的应用国内外报道较少。现回顾分析2006年1月至2017年1月我院行腹腔镜CME的高龄右半结肠癌患者的临床资料，将腹腔镜CME与腹腔镜传统结肠癌根治术进行对比，以探讨腹腔镜CME应用于高龄右半结肠癌患者的安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2006年1月至2017年1月我院胃肠外科行腹腔镜右半结肠癌手术患者的资料，入组标准:(1)年龄≥70岁；(2)术前经结肠镜及病理检查证实为右半结肠腺癌；(3)术前评估无远处转移；(4)可耐受腹腔镜手术及麻醉。排除标准:(1)因肿瘤梗阻、穿孔、出血行急诊手术；(2)术前辅助检查或术中证实有远处转移；(3)术前确诊多原发癌；(4)病例资料不完整。最终入选108例患者行腹腔镜CME(研究组)，并与同期81例行腹腔镜传统结肠癌根治术的高龄右半结肠癌患者(对照组)进行对比分析。研究组中男59例，女49例，平均(76.2±5.0)岁；对照组中男36例，女45例，平均(75.7±5.1)岁。术前存在合并症的患者，均积极进行围手术期处理。术前均行腹部CT等检查，并进行术前临床分期及定位。

1.2 手术方法 常规采用五孔法入腹，CO2气腹压力控制在12～14 mmHg。患者取头低足高位，右侧抬高。研究组:将大网膜、横结肠系膜稍向头侧牵引，显露升结肠系膜，牵引回结肠血管蒂，于其下方开始以超声刀切开肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)表面系膜及血管鞘，鞘内沿SMV走行向头侧解剖，剔除肠系膜上静脉外科干及动脉前方的淋巴脂肪组织，并裸化外科干，沿途定位回结肠血管、胃结肠静脉干(Henle干)及中结肠血管，根部解剖并离断回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支(肝曲肿瘤需要切断胃网膜右静脉及中结肠血管主干，并清扫幽门下淋巴结)。于SMV右缘切开右结肠系膜，进入结肠系膜后叶与肾前筋膜间的融合筋膜间隙(Toldt间隙)，由内向外进行锐性分离，到达升结肠在侧腹壁的附着处，沿胰头及十二指肠表面，到达并穿透横结肠系膜根部，进入网膜囊，尾侧分离至回肠系膜根部下缘，分离一段回肠系膜。在胃网膜血管弓下方，向右侧切断胃结肠韧带，切除右半大网膜，继续向右切断肝结肠韧带、右膈结肠韧带，切开升结肠右侧腹膜，完成右半结肠及其系膜的游离。对照组:手术以肠系膜上静脉为标志，用超声刀分离、切开右侧结肠系膜并向上方延伸，裸化、可吸收夹夹闭并高位离断回结肠血管、Henle干及中结肠血管，清扫血管根部周围淋巴结。提起右结肠系膜，于Toldt间隙中分别游离升结肠、结肠肝曲及横结肠后，向结肠肝曲依次切开胃结肠韧带、肝结肠韧带。自右侧结肠旁沟处用超声刀切开升结肠外侧腹膜，并继续沿右侧Toldt线切开至回盲部，从而完成右半结肠的游离。两组患者均于体外完成标本切除及回结肠吻合。

1.3 观察指标 患者术前临床资料；手术相关指标:中转开腹率、手术时间、术中出血量、获取淋巴结数量；术后恢复指标:肛门排气时间、进食流质时间、住院时间；术后并发症:切口感染、吻合口漏、吻合口出血、肠梗阻、淋巴瘘、肺炎、心脏疾病、泌尿系感染、深静脉血栓、再次手术。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者术前年龄、性别比例、体重指数、腹部手术史、术前ASA评分、术前合并症、TNM分期差异均无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

2.2 两组手术相关指标及术后恢复指标的比较两组均无手术死亡病例；两组中转开腹率、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、进流质时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究组淋巴结获取数量多于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后并发症的比较 研究组23例(21.3%)术后发生并发症，对照组19例(23.5%)术后发生并发症，两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组患者术前临床资料的比较(±s)

表1 两组患者术前临床资料的比较(±s)

组别 性别(n)ASA分级(n)体重指数(kg/m2)AJCC TNM分期(n)手术史(n)年龄(岁)术前合并症(n)男 女 高血压 糖尿病 心血管疾病 脑血管疾病 慢性肺疾病 Ⅰ Ⅱ ⅢT2N1～2T3N0～2T4N0～2研究组 59 49 76.2±5.0 23.1±3.6 8 39 11 10 7 7 16 67 25 7 58 43对照组 36 45 75.7±5.1 22.7±3.4 5 25 6 5 5 11 11 52 18 4 47 30 t/χ2值 1.921 0.770 0.704 0.110 0.308 0.101 0.437 P值 0.166 0.442 0.482 0.740 0.989 0.951 0.804

表2 两组患者相关指标、术后恢复指标的比较(±s)

表2 两组患者相关指标、术后恢复指标的比较(±s)

组别 中转开腹(n)手术时间(min)术中出血量(mL)术后淋巴结(n)排气时间(d)进流质时间(d)住院时间(d)研究组 5 174.3±47.4 89.9±72.8 15.6±4.8 2.7±1.1 2.8±1.5 10.4±4.5对照组 4 167.2±57.9 98.8±67.6 12.8±4.5 3.0±1.3 3.2±1.9 11.2±5.5 t/χ2值 0.010 0.930 0.855 4.155 1.594 1.648 1.142 P值 1.000 0.354 0.394 0.000 0.113 0.101 0.255

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

目前，随着微创外科理念的逐步深入及腹腔镜技术的发展，越来越多的高龄结直肠癌患者接受腹腔镜手术。国内外研究结果均显示，对于高龄结直肠癌患者，与开腹手术相比，腹腔镜手术可减少术后患者疼痛，加快康复，缩短手术时间及住院时间，其近期疗效与手术并发症发生率优于传统开腹手术，并具有与开腹手术相同的肿瘤根治效果，不会增加高龄患者的死亡率[7-8]。

自2009年Hohenberger提出CME以来，其在结肠癌中的应用日益受到关注，有望成为结肠癌手术的金标准[9]。其核心为:(1)首先强调锐性分离脏壁层筋膜，从而进入正确的后腹膜平面，以利游离的结肠系膜像一个完整的“信封”；(2)尽可能行高位中心血管结扎，以获得血管根部淋巴结的清扫；(3)获得足够长的肠管，最大可能地去除结肠旁淋巴结。由于右半结肠癌患者手术涉及右侧中上腹、右下腹，操作范围较广，右半结肠手术中遇到的解剖层面较左半结肠、直肠乙状结肠往往更为复杂，右半结肠的血管解剖变异亦更多，术者术中常会遇到各种变数，是右半结肠癌手术的特点。由于面对各种情况，术者往往需要具备更多的应对措施及操作技巧[10]。腹腔镜CME在右半结肠癌中的应用进展较慢，尤其高龄患者，国内外研究较少。Melich等[11]的研究显示，手术时间仍是腹腔镜CME最大障碍之一，其右半结肠癌腹腔镜CME的学习曲线研究显示，对于有经验的腹腔镜术者，学习曲线手术时间250 min，较传统腹腔镜右半结肠癌根治术多24 min或更多，学习曲线图谱显示手术时间与连续手术例数之间很慢的曲线变化关系，直至研究结束仍未达到稳定的学习平台，提示所需例数需超过81例。渡过学习曲线后，腹腔镜CME与传统腹腔镜结肠癌的手术时间差异无统计学意义。本研究结果显示，对于高龄右半结肠癌患者，两组手术时间差异无统计学意义。

Shin等[12]的研究显示，对于Ⅱ期、Ⅲ期结肠癌患者，术中所获取淋巴结与患者生存率的提高有相关性。Siani等[13]研究了115例腹腔镜辅助右半结肠癌手术患者的资料，结果显示腹腔镜下完成全结肠系膜切除平面组，系膜内切除平面组，固有肌层切除平面组，三组获得淋巴结数量分别为(29±5)、(19±7)与(19±7)枚，差异有统计学意义(P＜0.05)；5年总生存率分别为82.6%、72%、60%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；5年无瘤生存率分别为73.8%、59.7%、46.6%，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果显示，研究组较对照组可获得更多淋巴结[(15.6±4.8)vs.(12.8±4.5)，P＜0.05]，从而使高龄右半结肠癌患者获得更好的手术预后。对于结肠肝曲的肿瘤，以往研究认为幽门下淋巴结转移率为5%，胃网膜右区域淋巴结转移率为4%，这些区域的转移，在目前UICC肿瘤分期中，仍被认为是远处转移[14]。但最近Perrakis等[15]的研究认为，对于结肠肝曲的肿瘤，幽门上淋巴结转移应为区域淋巴结转移，行CME时应离断胃网膜右动静脉，行幽门下淋巴结清扫及沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤以远10～15 cm的胃大弯侧胃网膜。同时，对于结肠肝曲癌的研究中，CME可获得更多的淋巴结。Uematsu等[16]的研究显示，腹腔镜手术在清扫此处淋巴结时尾侧入路较开腹手术前方直视具有独特的视野优势，且能尽量避免胰十二指肠前静脉出血及胰腺损伤等并发症。以往研究显示，右半结肠癌手术中行CME的患者乳糜瘘发生率较传统结肠癌高，高达13.5%[17]。Bae等[18]的研究显示，在右半结肠癌患者中，研究组乳糜瘘发生率低于开腹CME组(3/128 vs.12/137)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果显示，两组乳糜瘘发生率均较低，且两组相比差异无统计学意义。

目前，为了较好的完成腹腔镜下CME，关于右半结肠癌患者的腹腔镜手术入路有较多术式。国内外采用最多的为中间入路，认为完全中间入路CME更符合肿瘤学根治原则[19]。本研究均采用完全中间入路。国内郑民华等[10]在完全中间入路基础上又提出“翻页式”完全中间入路右半结肠癌CME的手术路径，结果显示手术质量评级高，手术时间短，淋巴清扫范围广，术中出血少，显示出更加广阔的应用前景。邹瞭南等[20]提出，尾侧入路行腹腔镜CME，其结果显示可缩短腹腔镜手术者的学习曲线，同样具有术中术后并发症少、出血少等优势。国外Subbiah等[21]提出腹腔镜结肠后隧道式入路，在安全、可行的基础上手术更容易，可达到最大程度减少并发症的效果，其应用价值尚待多中心随机对照高级别研究进一步证实，同样，其在高龄右半结肠癌患者中的应用价值需进一步研究。