闭合钉切除在腹腔镜直肠癌根治术中防止吻合口漏的临床体会

汪朝晖，胡霜久，许 力，黄晓旭

(1.安庆市第一人民医院，安徽 安庆，246000；2.皖南医学院弋矶山医院)

近年随着微创技术的发展，腹腔镜手术已被应用于直肠癌根治术中，且腹腔镜下直肠癌根治术被证实可减少手术并发症，促进患者早日康复，在肿瘤根治方面与开腹手术相当，近期几个大型随机对照研究结果陆续颁布[1-2]，更加肯定了腹腔镜技术在直肠癌手术治疗中的地位。目前腹腔镜直肠手术已发展成为主流术式。但不论开腹手术抑或腹腔镜手术都无法避免吻合口漏的发生，因此对腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的病因研究具有非常重要的现实意义。本研究主要从保护吻合口周围组织及血供方面入手，探讨闭合钉切除在腹腔镜直肠癌根治术中防止吻合口漏的可行性、安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年4月收治的83例肿瘤下缘距肛缘大于7 cm的直肠癌(Ⅰ～Ⅲ期)患者为研究对象，随机分为实验组(n＝42)与对照组(n＝41)，两组均行腹腔镜下直肠癌根治术，实验组采用类荷包缝合方式将远端直肠的闭合钉包埋入吻合器中切除，从而实现肠管完全吻合；对照组采用传统吻合方式。其中男38例，女45例，39～80岁，术前经直肠指检、电子结肠镜、CT/MRI确诊为中、高位直肠癌，cTNM分期为Ⅰ～Ⅲ期，术前均未采用新辅助放化疗。排除标准:(1)全身营养不良、长期服用激素、肠梗阻；(2)合并高血压、糖尿病等基础疾病。两组患者均完成腹腔镜下全直肠系膜切除术。术前将病情、手术方式及方法、并发症、预后均告知患者或委托人。

1.2 手术方法 患者取改良膀胱截石位，左侧髋关节屈30°，右侧下肢放平，臀部垫高，头低脚高30°。主刀及器械护士立于患者右侧，助手立于患者左侧，扶镜手立于患者头端，脐部以上2 cm穿刺气腹针，建立气腹，压力维持在14 mm-Hg，穿刺10 mm Trocar作为观察孔，腹腔镜直视下于右下腹部(右侧髂前上棘内2横指)穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，右侧锁骨中线平脐点穿刺5 mm Trocar(偏瘦小者可上移3～5 cm)为辅助操作孔，同时在对称位置穿刺5 mm Trocar为助手主操作孔，耻骨联合上2横指穿刺5 mm Trocar为助手副操作孔(可横向切开4～5 cm取出标本)。两组均行腹腔镜下直肠前切除术，肠系膜下血管根部离断血管，保护盆腔自主神经，术中直肠镜定位，距肿瘤下方约2 cm为下切缘，游离肠管后常规采用腹腔镜下60 mm切割闭合器闭合肠管；骨盆狭小的患者，可采用腹腔镜下45 mm切割闭合器闭合肠管。于耻骨联合上方Trocar孔处做切口，用切口保护套保护切口后取出标本，距肿瘤上方约10 cm处作为肿瘤上切缘，切除标本。近端肠管做荷包，置入33号吻合器抵钉座(肠管管径较小，可用29号吻合器)，放入腹腔，43度蒸馏水冲洗腹腔，充分消毒远端肠管及肛门，并用石蜡油润滑，置入吻合器主体，由远端直肠切割闭合线中点穿出中心杆，对照组完成肠管吻合。实验组在吻合器主体与抵钉座对接前用20 cm可吸收缝线(3-0)于远端肠管两个边角各缝合一针，固定在中心杆上，完成类似以中心杆为中心的荷包(图1-6)，将远端闭合钉完全包埋入吻合器切除范围，切除闭合钉完成肠管吻合。两组均在肛门内注入气体完成充气实验，未发现漏。同时用肠镜观察有无活动性出血，常规于骶前放置双套管引流。

图1 裸化肠管

图2 直线切割闭合器离断肠管

图3 显示缺血拐角

图4 缝合两拐角

图5 完成荷包缝合，闭合钉完全在切除范围内

图6 切除闭合钉，完成肠管吻合

1.3 观察指标 比较分析两组患者一般资料、吻合所需时间(抵钉座置入后至吻合完成所需要的时间)、胃肠道功能恢复时间、住院时间、术后吻合口漏、吻合口狭窄等并发症发生情况。吻合口漏诊断标准:(1)持续发热，腹痛、腹胀、腹膜刺激征明显；(2)腹腔引流管或腹部切口引流出肠内容物；(3)腹部CT提示吻合口周围积气或肠管不连续；(4)消化道造影可见造影剂经瘘口外漏或经引流管流出；(5)再次手术证实吻合口开裂。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，数据以(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤分化类型、分期及所用吻合器等差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。实验组肠管吻合所需时间[(19.31±2.67)min vs.(10.17±2.44)min]多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后住院时间、肛门排气时间、吻合口漏及其他并发症少于对照组(P＜0.05)，见表2。对照组41例患者中6例出现吻合口漏，发生率为14.63%；1例患者盆腔CT提示吻合口周围有游离气体，下腹部压痛，予以双套管冲洗后可见黄色浑浊液体流出，T 39℃，经保守治疗未见好转，急诊行横结肠造口＋腹腔冲洗＋双套管引流，5例患者盆腔CT提示少量游离气体，予以禁饮食、肠外营养支持、生长抑素静脉泵入，同时行盆腔、肛门内双套管冲洗，体温恢复正常。术后随访1～36个月，两组均未见肿瘤复发。

表2 两组患者术中、术后相关资料的比较(±s)

表2 两组患者术中、术后相关资料的比较(±s)

组别 吻合时间(min)肛门排气时间(d)术后住院时间(d)吻合口漏(n)吻合口出血(n)术后腹腔感染(n)术后吻合口狭窄(n)实验组 19.31±2.67 3.14±1.07 10.60±2.08 0 2 1 0对照组 10.17±2.44 4.27±0.98 12.15±2.20 6 2 5 3 t/χ2值 16.261 -4.999 -3.300 4.632 0.000 1.696 1.434 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.032 1.000 0.193 0.231

3 讨 论

腹腔镜下直肠癌根治术日趋成熟，但术后吻合口漏的发生仍是不可忽视的问题，目前国内外报道的吻合口漏发生率为3%～19%[3-4]。腹腔镜下直肠癌根治术后发生吻合口漏的原因是多方面的[5]:(1)术前肠道准备不充分，有不全性梗阻，术前清泻肠道不充分，术前未口服抗肠道菌群的药物。(2)术中分破肠管，污染盆腔导致吻合口周围感染。(3)术中肠管游离不充分，导致吻合口张力过大。术后患者肠道功能恢复，患者进食后，大便聚集于直肠内，引起排便反射，直肠内压力增高，可导致吻合口撕裂出现吻合口漏[6]。术中可根据情况，必要时松解结肠脾曲。(4)术中吻合口血供不良，包括近端肠管的血供及远端肠管的血供[7]。对于近端肠管术中尽可能保护好边缘血供，吻合前观察肠管色泽，触摸有无动脉搏动，远端肠管前壁、后壁向下游离2～3 cm一般不会影响血运，两侧游离不能太多，能放置切割闭合器离断即可。(5)肿瘤局部血管侵犯增加了吻合口漏的发生率，由于肿瘤细胞侵犯血管，损伤血管内皮，启动了内源性与外源性的凝血过程，导致血管内血栓形成，肿瘤切除后局部微循环障碍不能得到改善，导致区域血液供应不良[8]。(6)放疗、化疗，相关研究表明接受放化疗的患者吻合漏发生率明显高于未接受放化疗的患者。(7)腹腔镜下直肠切割闭合器钉仓的使用数量[9]。对于肥胖、骨盆狭小的患者，一个钉仓不能完成闭合，需要多个钉仓闭合，多中心队列研究表明，直线切割闭合器钉仓数量≥3是直肠癌术后吻合口漏的一个危险因素，钉仓使用过多，可能导致同一闭合端被反复钉压损伤；而且吻合针距离过密，不利于组织靠拢修复及血液供应，从而容易引发吻合口漏。(8)盆腔引流不充分，尤其肠管比较短的患者，吻合后肠壁与骨盆贴合不良，中间有巨大的间隙导致积液，如果引流不充分引起感染会影响吻合口的愈合。(9)患者的全身情况也是导致吻合口漏发生的因素，如营养不良、高龄、糖尿病、长期服用激素等[10]。

本研究主要措施为保护吻合口周围血供及切除由于闭合钉挤压导致损伤的肠壁组织。对照组采用传统吻合方法，吻合器中心杆由远端直肠闭合线中心传出与近端抵钉座对接，完成肠管断端吻合，会导致远端直肠闭合端左、右侧分别出现类似于耳朵样的拐角，此处由于肠壁裸化及吻合器切割交角的原因可能出现血供障碍，从而影响吻合口的愈合，引发吻合口漏。实验组在吻合前采用类“荷包”的方法，于远端直肠闭合端左、右角各缝合一针，并在吻合器中心杆上打结；肠管较粗的患者，可在闭合钉中间部位加缝一针，使闭合钉在中心杆周围聚集，在吻合器切除的范围内。在肠管条件允许的情况下尽可能选择管径较粗的吻合器，我们通常采用33号吻合器，必要时选择29号吻合器。本研究中，两组吻合器击发前均常规压榨30 s。击发后检查吻合圈是否完整，予以直肠内充气实验，以了解有无吻合口漏，直肠镜观察有无出血，对于出血或漏气的患者，我们一般于腹腔镜下对吻合圈加固缝合。实验组应观察闭合钉是否完整切除，切除闭合钉后的吻合，实现了类似手工肠管断端的吻合，同时改善了吻合口周围的血供，切除了多个闭合钉碾压的组织，保证了吻合口的愈合，切除了多余的闭合钉，减少了吻合口周围炎症机化包裹及由于瘢痕形成导致的吻合口狭窄。实验组吻合口狭窄发生率低于对照组。本组实验样本之所以选择肿瘤下切缘距肛门大于7 cm，一方面由于缝合空间狭小，缝合困难。另一方面由于残留的肠管较短，缝合牵拉时张力较大，强行缝合会加大吻合口漏的可能，甚至导致保肛失败。

综上所述，闭合钉切除法应用于腹腔镜下中、高位直肠癌根治术中是安全、可行的，临床效果满意，值得推广，但由于目前样本量较小，随访时间短，缺少大中心的对照研究，后续还应进一步完善并比较与腹腔镜下直肠常规吻合方式的差异。