腹腔镜下迷走神经肝支保护降低远端胃癌根治术后胆囊结石发生率的临床疗效观察

廖新华，车向明，贾宗良，樊 林

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安，710061)

胃癌是世界范围内高发的消化系统恶性肿瘤[1]。随着胃癌综合治疗手段的进步，3年、5年生存率不断提高，胃癌术后并发症发生率也相应增高[2-3]。胆道疾病是近年发病率提升较明显的并发症之一，部分原因为支配胆道的迷走神经损伤，影响胆道蠕动功能，导致胆囊结石。本研究通过前瞻性研究在远端胃癌患者中实施腹腔镜下保护迷走神经肝支的根治性手术，对比术后胆囊结石发生情况，评价腔镜下迷走神经肝支保护的作用。

1 资料与方法

1.1 入组条件 (1)2014年6月至2015年12月连续录入西安交通大学第一附属医院普通外科81例胃癌手术患者，随机分为迷走神经保护组(研究组，n＝61)与非迷走神经保护组(对照组，n＝20)。(2)术前条件:已签署知情同意书；病理确诊(腺癌)；术前未行放、化疗；术前B超或CT排除胆囊结石。(3)术中条件:术中肿瘤浸润深度≤T4a；未见远处转移；肿瘤位于远端胃，可行根治性远端胃大部切除术(D2)；可经腹腔镜完成手术，无需中转开腹(可行辅助小切口完成重建，切口长度不超过10 cm)。

1.2 排除条件 (1)术前条件:拒绝签署知情同意书；病理确诊为其他类型肿瘤(鳞癌等)；术前行新辅助放、化疗；术前B超提示胆囊结石。(2)术中条件:术中肿瘤浸润浆膜外已达T4b；存在远处转移；肿瘤位于远端胃但体积较大、位于近端或全胃，需行根治性全胃切除、近端胃部分切除或姑息性手术等无法达到D2根治；无法由腹腔镜完成手术，需中转开腹。

1.3 手术方法 迷走神经保护过程:向下牵拉胃，挑起肝脏，充分显露肝胃韧带，于食管右侧3～5 cm处寻找迷走神经肝支，迷走神经干前方尾侧打开小网膜囊，沿小网膜向食管延伸，找到前干(分为胃前支、肝支)。将胃向下拉，使迷走神经前干于食管处被拉直，牵引迷走神经干，于肝支下方切断胃前支，因此保留了肝支。见图1。

1.4 观察指标 观察两组患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、吻合方式、手术时间、手术出血量、淋巴结清扫数量、淋巴结转移数量、术后病理分期、术后排气时间及术后并发症。并随访两年观察胆囊结石发生情况。术后并发症包括:术后出血需再次手术或需连续输血治疗超过6 U；术后出现肠梗阻需再次手术或排气时间超过240 h；术后吻合口漏或十二指肠残端瘘；术后吻合口出血；术后出现肺部感染、下肢深静脉血栓等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0进行数据分析，均值比较采用两独立样本t检验，率的比较采用四格表χ2检验或2×C表χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组纳入61例患者，对照组20例。两组患者年龄、性别、BMI、吻合方式、手术时间、手术出血量、淋巴结清扫数量、淋巴结转移数量、术后病理分期、术后并发症及术后排气时间差异无统计学意义。研究组术后发生十二指肠残端瘘2例、吻合口出血1例、肺部感染1例、下肢静脉血栓1例；对照组术后发生十二指肠残端瘘1例、肠梗阻(包括胃瘫)1例、静脉血栓1例。十二指肠残端瘘经充分引流后均自愈，吻合口出血于输血并停用抗凝治疗后治愈，肠梗阻及肺部感染均经对症治疗后好转，下肢静脉血栓为肌间血栓，仅延长抗凝时间。研究组 3例(4.92%)发生胆囊结石，发病时间为术后12个月、18个月、21个月；对照组发生4例(20%)，发病时间分别为9个月、12个月、15个月、24个月，两组相比差异有统计学意义(P＝0.038)(表1、图2)。两组中仅对照组1例患者发生急性胆囊炎发作，对症治疗后好转，行开放胆囊切除术。

3 讨 论

胃癌是我国高发的消化系统恶性肿瘤，死亡率在恶性肿瘤中达第二位，手术治疗是唯一的根治方法。因胃癌手术较复杂，术后并发症较多，且发生率较高。胃肠道运动功能由迷走神经前支与后支共同支配，前支分为胃前支与肝支，后支分为胃后支与腹腔支。其中肝支控制肝脏、胆道的运动，肝支受损后，胆囊蠕动功能减退，胆汁分泌受限，更容易形成胆囊结石，导致胆囊炎，严重时需要再次手术治疗。此时手术治疗结石性胆囊炎具有相当的难度，第一，胃癌患者的身心状况能否耐受手术；第二，局部解剖变化，粘连严重；第三，增加患者的经济负担。因此术中如何避免损伤迷走神经肝支、保留神经功能是研究的重点。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)手术方式(n)男 女BMI(kg/m2)毕Ⅱ式 Roux-y手术时间(min)手术出血量(mL)淋巴结清扫数量(n)研究组 59.6±12.7 41 20 21.3±2.57 12 49 202.1±48.6 91.3±42.8 22.7±10.1对照组 57.3±13.4 12 8 22.3±3.43 6 14 184.5±54.1 108.5±54.9 22.3±9.26 t/χ2值 0.694 0.342 -1.255 0.918 1.368 -1.448 0.146 P值 0.490 0.595 0.213 0.338 0.175 0.151 0.885

续表1

图1 腹腔镜下迷走神经肝支的显露与游离

图2 远端胃癌切除术后15个月B超发现胆囊结石

现阶段腹腔镜辅助或全腹腔镜下胃癌根治术已成为早期及进展期胃癌的治疗规范[4]。腹腔镜手术具有视野好、创伤小、康复快等优势[5]，使得腹腔镜手术对于迷走神经的保护更加容易实施。有学者报道开腹迷走神经保护可减少胃癌术后胆囊结石的发生[6-7]。但由于解剖变异，术中暴露较困难，真正能做到术中保护迷走神经肝支的难度较大。因具体实施中存在困难，手术质量难以保证，研究结果存在偏倚。近年随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜手术为迷走神经的保护提供了更好的手段。本研究通过前瞻性研究为早期、进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术，直视下分离并保护迷走神经肝支，在保证根治效果的前提下完成神经保护。

淋巴结清扫数量、淋巴结转移数量是评估肿瘤根治程度的指标，研究组与对照组的淋巴结清扫数量、淋巴结转移数量差异无统计学意义，可见腔镜下迷走神经保护是可靠的手术方式，可完成标准的D2根治术。

在手术安全性方面，术中出血量、手术时间两组差异无统计学意义，表明术中保护迷走神经肝支的操作并不会增加手术时间及导致额外出血，神经保护是安全的。两组术后并发症差异亦无统计学意义，表明神经保护并不会带来额外并发症，进一步证实了手术的安全性。两组术后排气时间差异无统计学意义，这一结果可能受样本量的影响，需要扩大样本量进一步证实。此外，迷走神经肝支的保留应只与胆囊的分泌排泄功能相关，与肠道蠕动并不直接相关，肠道功能的恢复是否与胆汁分泌或其他因素相关仍需进一步研究。

术后随访发现，胆囊结石的发生率在神经保护组明显减少，约占4.92%，而未保护组占20%，与其他研究数据相似[8]。表明保护迷走神经肝支具有减少术后胆囊结石发生率的作用。Chen等[9]发现，全胃切除因切断了迷走神经主干从而造成术后发生胆囊结石，通过神经保护可降低胆囊结石发生率。首先，迷走神经肝支是控制胆囊收缩与分泌功能的重要神经，保留肝支神经利于胆囊内胆汁的排泄，减少胆汁淤积、胆泥的形成，最终减少胆囊结石的发生。Purdy等[10]的研究表明，通过超声观察高脂餐后胆囊体积的变化，迷走神经肝支切断后，胆囊体积可能会减小，但对胆囊排空指数无影响。在胆红素、碱性磷酸酶水平方面差异无统计学意义，血浆淀粉酶轻度升高(P＝0.041)。 Tyrväinen 等[11]发现，在胃切除术患者中胆囊的锝同位素可视化、最大活动时间明显延迟，这可能表明胆囊功能受损。其次，开放手术对于肝下走行的迷走神经较容易保留，但在肝支起始部、肝十二指肠韧带处较容易损伤，尤其局部淋巴结肿大时。腹腔镜下行迷走神经保护可在直视下精准操作，由贲门左侧迷走神经主干经小网膜至肝十二指肠韧带全程显示，更清晰，更有效。

腹腔镜下保留迷走神经肝支的远端胃癌根治术的安全性与根治性均较好，符合指南的要求；而且还能降低术后胆囊结石发生率，是术式的有益改良。但本研究未进行长期随访，同时仍缺少多中心的研究结果，需扩大样本量进一步证实结果的可靠性。同时有研究发现，胃癌手术后胆囊结石的成因是多方面的，还可能与消化道重建方式、手术方式的选择[12]、糖尿病等因素相关[13-14]。这些尚需更复杂的研究进行验证。此外，有学者主张预防性胆囊切除术，以减少术后胆囊结石的发生，但可能增加了第一次手术的风险，需进一步研究验证[15]。