下腔静脉滤器联合导管溶栓术治疗亚急性下肢深静脉血栓的疗效观察

张树顺 ，李 亮 ，芦小龙，韩 涛，郑海波

（1.青海省人民医院，青海 西宁 810007；2.新疆医科大学第二附属医院，新疆 乌鲁木齐 830063）

下肢深静脉血栓目前在各个科室均可见到，较严重的近期并发症是肺动脉栓塞，较严重的远期并发症是深静脉血栓后综合征，肺栓塞是致死性胸痛的常见原因之一，深静脉血栓后综合征会严重影响患者的生存质量，所以下肢深静脉血栓对患者造成的危害应引起足够的重视[1]。关于本病的治疗先后经历了外周静脉溶栓治疗、标准抗凝治疗、导管溶栓治疗等阶段[2]。本研究以青海省人民医院普通外科2016年5月—2017年5月收治的58例亚急性下肢深静脉血栓患者为研究对象，旨在说明下腔静脉滤器联合导管溶栓术治疗亚急性下肢深静脉血栓的疗效。

1 一般资料

将58例亚急性下肢深静脉血栓患者纳入本研究，B超检查确诊患肢深静脉血栓形成。根据导管溶栓的适应证和患者意愿（主要因经济承受能力）分为研究组和对照组，两组均进行术后抗凝、活血化瘀等治疗。研究组给予下腔静脉滤器置入+静脉穿刺逆行溶栓或健侧股静脉穿刺置管顺行溶栓治疗，对照组给予足背静脉穿刺全身静脉溶栓治疗。研究组32例，其 中 男19例，女 13例；年龄 33～71岁，平均 52.1岁；病程 8～27 天，平均（14.2±4.9）天。对照组26例，其中男17例，女9例；年龄38～75岁，平均 54.8岁；病程 9～30天，平均（12.7±7.2）天。研究组患者治疗前双侧肢体周径差为（10.6±3.1）cm，对照组患者治疗前双侧肢体周径差为（9.7±2.9）cm，两组患者年龄及病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 研究组采用下腔静脉滤器联合导管溶栓术

下腔静脉滤器置入：局麻下经健侧大腿根部股静脉穿刺（Seldinger技术），在DSA下行下腔静脉造影，了解下腔静脉是否通畅、有无血栓，测量下腔静脉宽度，定位双侧肾静脉开口位置。随后用专用推送器将Aegisy滤器（深圳先健科技有限公司）放置在肾静脉开口以下的下腔静脉，再次造影观察滤器位置及滤器展开是否完全。根据彩超提示的血栓范围、部位，决定溶栓导管置入长度。以溶栓导管端、侧孔均位于血栓内和尽可能放置于血栓近心端为原则。下腔静脉滤器置入成功后，在超声引导下穿刺患侧静脉（Seldinger技术），置入导管鞘，由导管鞘内置入导丝至血栓近心端，在导丝引导下将溶栓导管置入血栓近心端。固定导管鞘和溶栓导管，防止溶栓导管在治疗过程中脱出。如静脉合并血栓或静脉穿刺失败，则穿刺健侧股静脉，然后导丝导管经下腔静脉末端绕至患侧髂总静脉，下行至股静脉，导入溶栓导管，置于血栓远心端并固定。研究组溶栓导管与输液泵连接，持续泵入尿激酶50万U/d，维持24小时，术后每24小时用足背静脉及溶栓导管造影检测血栓变化。溶栓导管处血栓溶解，静脉再通后将溶栓导管后退，尽量还在血栓内，溶栓治疗持续至血栓完全溶解或大部分溶解为止，最多置管7天，拔管后继续足背静脉溶栓治疗。

2.2 对照组采用常规溶栓

尿激酶50万U/d，经患肢足背静脉输注，踝关节上方用压脉带捆扎阻断浅静脉，使尿激酶尽量经深静脉输入，提高药物在局部的浓度。

2.3 两组患者共同的治疗

两组均放置下腔静脉滤器，同时给予低分子肝素钙5 000 U皮下注射，2次/天，辅以低分子右旋糖酐、疏血通等药物，疗程10～14天。出院后患肢长期穿循序减压弹力袜，继续抗凝治疗，疗程6个月。治疗过程中监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0～3.0之间。

3 观察指标

3.1 近期疗效观察

分别测定治疗前及治疗后3天、7天、14天双侧肢体髌骨上缘上15 cm周径，并记录双侧肢体周径差。14天后复查患肢血管彩超及足背静脉造影，了解髂、股静脉再通情况。

3.2 远期疗效观察

所有病例随访1年，观察患肢有无水肿、色素沉着、皮肤溃疡，并做彩超检查了解静脉有无闭塞，以评定远期疗效。

4 疗效判断标准

治愈：症状、体征完全消失，活动后无下肢疼痛，彩超证实髂、股静脉再通无返流，双侧肢体周径差＜1 cm；有效：症状、体征基本消失，站立时有水肿或无水肿，彩超证实髂、股静脉部分再通，双侧肢体周径差＞2 cm；无效：治疗前后肢体周径无变化，症状未完全消失，下肢水肿明显，彩超证实髂、股静脉阻塞未见明显改善。

5 统计学方法

6 结果

6.1 近期疗效

研究组患者治疗前双侧肢体周径差为（10.6±3.1）cm，对照组患者治疗前双侧肢体周径差为（9.7±2.9）cm，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组治疗后3天、7天和14天双侧肢体周径差分别为（7.7±1.5）cm、（4.5±0.8）cm 和（3.1±0.7）cm，对照组治疗后3天、7天和14天双侧肢体周径差分别为（8.2±1.8）cm、（6.3±1.3）cm 和（4.4±1.3）cm，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后3天、7天和14天双侧肢体周径差与入院时各自的周径差比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后双侧肢体周径差比较（±s，cm）

表1 两组患者治疗前后双侧肢体周径差比较（±s，cm）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别研究组对照组P治疗后1 4天3.1±0.7*4.4±1.3*＜0.0 5人数3 2 2 6-治疗前1 0.6±3.1 9.7±2.9＞0.0 5治疗后3天7.7±1.5*8.2±1.8*＜0.0 5治疗后7天4.5±0.8*6.3±1.3*＜0.0 5

6.2 远期疗效

两组患者均获得12个月随访，随访期未发生肺栓塞事件。研究组患者远期患肢活动后B超确诊静脉开通率高于对照组（P＜0.05），患肢水肿发生率、色素沉着及皮肤溃疡发生率显著低于对照组（P＜0.05）。详见表 2。

表2 两组患者远期效果观察[n（%）]

7 讨论

治疗本病的理想目标是迅速恢复静脉血流、预防血栓延伸、维持静脉瓣功能、消除血栓脱落的危险[3]。所以正确、及时治疗可以减少PE（肺栓塞）与VTE（静脉血栓栓塞）的发生。目前对DVT（深静脉血栓）的治疗仍有很多的争议，治疗方法多样，如标准抗凝治疗、外周静脉溶栓治疗、静脉切开取栓术等。标准抗凝治疗可预防血栓蔓延，但远期效果不理想，深静脉血栓后遗症发生的概率大[4]。外周静脉溶栓治疗存在较高的出血风险。静脉切开取栓治疗创伤大，部分亚急性血栓机化，取出存在一定的困难，易造成血管内膜的损伤。目前仅推荐应用于股青肿、股白肿的患者[5]。

近年来随着介入技术的发展，导管溶栓术被用于亚急性下肢深静脉血栓的治疗，其优势在于将溶栓药物通过溶栓导管作用于局部血管，溶栓药物与血栓直接接触，有效接触面积大，能够使血栓在短时间内溶解，主干静脉可在短时间内开通，在一定程度上保护了静脉瓣膜的功能，可改善下肢深静脉的回流，显著降低了静脉压，缓解下肢疼痛和水肿。因所利用的尿激酶少，所以导管溶栓术治疗的出血风险较外周静脉溶栓低。本研究中研究组病例组内比较显示，治疗后各个观察时段下肢周径差均较治疗前明显缩小（P＜0.05）。

标准抗凝治疗曾一度被认为是亚急性下肢深静脉血栓的主流治疗，但近年来的研究发现，其远期效果不甚理想，标准抗凝治疗易遗留深静脉血栓后综合征。导管溶栓术可在一定程度上减少远期深静脉血栓综合征的发生。外周静脉溶栓与标准抗凝各有利弊，相比较而言，外周静脉溶栓远期并发症发生率相对较低[6]。本研究远期随访时研究组患肢水肿发生率、色素沉着发生率、皮肤溃疡以及静脉闭塞率均低于对照组（P＜0.05）。

目前下肢深静脉血栓的指南建议行导管溶栓术的患者需常规留置下腔静脉滤器，下腔静脉滤器对于肺栓塞等致死性并发症的预防效果目前是肯定的。下腔静脉滤器联合导管溶栓术治疗亚急性下肢深静脉血栓可在短时间内完成静脉的开通，治疗期间出血风险小，在一定程度上保护了下肢深静脉瓣膜的功能，远期下肢深静脉血栓后遗症发生率低，应在临床上推广应用。