三阶梯技术在宫颈病变患者中应用的价值探讨

梁晓兰

（庆阳市妇幼保健计划生育服务中心，甘肃 庆阳 745000）

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，发病率和死亡率有增长趋势，全球每年大约有50万新发病例，约20万人死于宫颈癌，但宫颈癌是目前唯一病因明确且可以预防的癌症[1]。本研究对庆阳市妇幼保健计划生育服务中心180例宫颈病变患者进行分析，所有患者均采用了三阶梯技术（宫颈细胞学—阴道镜—组织病理学），旨在探讨三阶梯技术在宫颈病变诊治中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2015年6月至2017年6月在甘肃省庆阳市妇幼保健计划生育服务中心就诊的180例患者，年龄最小的22岁，最大的79岁，平均年龄（39.68±7.52）岁；主诉阴道接触性出血28例（15.6%），白带增多（或阴道排液）11例（6.1%），阴道不规则流血（或绝经后阴道流血）17例（9.4%），无症状（体检发现）124例（68.9%）。患者均有性生活史，无子宫切除史，无宫颈鳞状上皮病变史，所有患者均进行阴道镜检查和镜下活组织检查。

1.2 细胞学诊断

以2001年伯塞斯达诊断标准（TBS）进行分级报告。其中细胞学诊断为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）49例，不典型鳞状上皮细胞不除外高度上皮内病变（ASC-H）16例，低度鳞状上皮内病变（LSIL）32例，高度鳞状上皮内病变（HSIL）70例，鳞癌细胞（SCC）11例，不典型腺细胞（AGC）2例。

1.3 阴道镜诊断

根据阴道镜下醋白反应出现的快慢、醋白上皮的厚薄、表面轮廓是否平整、边界是否清晰、颜色浓重程度、是否可见镶嵌、点状血管、异型血管及碘试验结果等征象综合判断，分为：（1）正常转化区；（2）低度病变（LSIL），对应于组织学的 CINⅠ或HPV 感染；（3）高度病变（HSIL），对应于组织学的 CINⅡ/Ⅲ；（4）可疑浸润癌[2-3]。

1.4 组织病理学诊断

180例均在阴道镜指引下行活检和（或）颈管内膜刮取术（ECC），获得病理组织学诊断。其中正常为慢性宫颈炎，LSIL与CINⅠ级和（或）HPV感染相对应；HSIL与CINⅡ/Ⅲ（包括原位癌）相对应；组织病理学诊断为浸润癌根据病理类型分为鳞癌与腺癌[4]。对活检诊断为CINⅡ/Ⅲ或可疑早期浸润癌的患者，先行LEEP（宫颈环行电切术），治疗病变的同时进一步明确诊断，以排除早期浸润癌的可能。

1.5 统计学分析

以阴道镜下活检结果为金标准，细胞学结果与之相对照，LEEP术后病理结果与术前阴道镜活检结果相对照。数据应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 细胞学检查与阴道镜检查结果比较

细胞学诊断为ASCUS的49例患者中，阴道镜检查提示正常的53.1%，提示HSIL及以上病变的16.3%；细胞学为ASCH、LSIL、HSIL、SCC、AGC 者，阴道镜检查提示 HSIL 及以上病变的比例分别为43.8%、28.1%、71.4%、81.8%及50.0%，见表 1。

表1 细胞学检查与阴道镜检查结果比较[n（%）]

2.2 阴道镜检查与组织病理学的一致性

阴道镜检查异常发现率为72.7%；阴道镜检查为正常、LSIL、HSIL、浸润癌与病理诊断的符合率分别为67.3%、29.8%、79.7%、72.0%，见表 2。

2.3 细胞学检查与组织病理学检查的一致性

细胞学诊断ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC 及 AGC 的病例，经病理活检确诊CINⅡ及以上病变的比例分别为30.6%、75.1%、46.8%、81.4%、100.0%、0.0%。ASCUS的病例中 25例（51.0%）经活检病理诊断为慢性宫颈炎，见表3。

表2 阴道镜检查与组织病理学诊断结果比较[n（%）]

表3 细胞学检查与组织病理学诊断结果比较[n（%）]

3 讨论

近年我国宫颈癌的发病率有明显上升和年轻化趋势，研究表明，宫颈癌是一种人乳头瘤病毒感染性疾病，是可以预防、可以治愈的疾病[5]。早期宫颈癌的治疗效果好，因此，及时高效筛查和正确处理宫颈上皮内瘤变和早期癌变是防止宫颈癌的关键。宫颈筛查的目的是识别和检出CINⅡ/Ⅲ的患者，而非（或主要不是）识别浸润癌[6]。前者通常无明显症状，如本组病例中68.9%的患者无临床症状，因此临床医生应充分认识到筛查的必要性。

3.1 细胞学检查的价值

有文献报道[7]，细胞学检查能检出100%的SCC、97%的HSIL、61.4%的LSIL，显示了高度的敏感性和特异性，假阴性率仅为2.3%，大大低于传统巴氏法。与病理检查的符合率LSIL是82%，HSIL是89.36%，鳞癌和腺癌的符合率为100%。大样本研究发现，传统巴氏法和细胞学检查相比，两者对鳞癌和HSIL的检出率比较，无显著性差异（P＞0.05），细胞学检查对诊断ASCUS、LSIL和AGUS的灵敏度较高。有学者对大量相关文献综合分析得出，细胞学检查和传统巴氏法相比，灵敏性和特异性都有显著提高，表明细胞学检查可作为筛查宫颈癌的重要手段[8]。

3.2 阴道镜检查的价值

阴道镜是将观察部位放大10～40倍，并通过醋酸及碘试验后，对病灶细微结构及其变化进行观察。通过阴道镜正确评估病灶和识别可疑区，有利于对病变做出早期诊断，并提供可靠活检部位，避免盲目活检[9-10]。阴道镜检查具有可反复检查，无创伤性，有助于鉴别下生殖道病变以及及时发现癌前病变、早期癌，提高活检阳性率等优点。但阴道镜检查对部分患者存在敏感性高、特异性低的缺点，较难掌握病变程度。因此，单凭阴道镜难以做出准确的诊断，镜下活检病理学检查可证实病变的程度和趋向性。取阴道镜下有意义的阳性部位进行组织活检，能明显提高组织学诊断的准确性，特别是对无临床症状的宫颈早期癌变诊断更为有意义。

4 结语

当三阶梯诊断结果不一致时，需重新核实原始数据。第一步是由细胞学和病理学专家检查原始细胞学涂片与病理切片是否符合诊断标准。第二步由阴道镜专家重新评估原始阴道镜检查的图文资料，必要时再做一次阴道镜检查。检查时尤其要注意正常转化区是否全部位于宫颈外口，宫颈管内的病变是否被评估，如果重新评估不能解决差异，可以行宫颈环形电切术评估转化区与宫颈管[11-12]。细胞学诊断可提高宫颈病变的检测率及准确性，早期发现宫颈病变。阴道镜指导下活检可提高宫颈上皮不典型增生的检出率，对细胞学诊断意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的患者进行阴道镜下活检可降低漏诊率。三阶梯技术是筛查、诊治、管理宫颈病变的标准程序。