自拟扶正活血解毒汤内服+灌肠对超低位直肠癌保肛手术后血液流变学、肛门直肠功能及生活质量的影响

宋 磊，刘 丹，孙林梅，杨正安

(陕西省西安市中医医院，陕西 西安 710000)

直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，并且随着人们生活和饮食习惯的改变其发病率在不断攀升，每年增加4.7%[1]。超低位直肠癌的肿瘤下缘距齿状线4～6 cm，腹会阴联合切除术一直是治疗该病的标准术式，但是该术式会破坏直肠正常的生理结构，往往给患者术后的生活质量造成巨大影响。近年来随着手术技术的不断更新以及人们对生存质量要求的不断提高，保肛手术成为患者的首选[2]。然而此类患者行保肛手术后常出现“直肠前切除综合征”，表现为便次增多、排便不尽、气液不分，肛门功能恢复较差，生活质量大大降低[3]。而当代中医通过中药内服、灌肠、外敷等不同给药途径，在控制肿瘤生长、缓解化疗不良反应、缓解术后症状和改善生活质量方面均取得了不错的疗效[4-5]。本研究应用自拟扶正活血解毒汤口服+灌肠对超低位直肠癌行保肛术后的患者进行治疗，并观察其对血液流变学、肛门直肠功能及患者生活质量的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年1月—2016年6月我院收治的超低位直肠癌行保肛手术后经病理检查确诊的患者84例为研究对象，肿瘤病灶距齿状线在5 cm以内；卡氏评分≥60分；Duke’s分期为A～C期；患者及其家属能积极配合检查和治疗，并签署知情同意书。排除出现远处转移者，既往有肛瘘等其他肛肠疾病者，存在抑郁或精神疾病者，重度营养不良者，伴有严重的内科疾病者，妊娠或哺乳期者，合并血液系统疾病者。将84例纳入研究的患者随机分为观察组和对照组，每组42例，2组年龄、性别、体质量指数(BMI)、Duke’s分期和病理分型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 2组均按照TME要求行保肛手术，游离直肠周围间隙至尾骨尖水平，距肿瘤下缘1.5～2 cm离断直肠，切缘送冰冻病检，确保癌细胞切尽。保留肛管内、外括约肌和肛提肌。术后对照组给予FD方案化疗：5-氟尿嘧啶注射液(齐鲁制药海南有限公司，国药准字H37021281)750mg/m2静滴，第1—5天；顺铂注射液(Hospira Australia Pty Ltd，注册证号H20140372)40 mg/m2静滴，第1—3天，每4周重复1次为1个周期，3个周期为1个疗程。观察组在对照组治疗基础上于术后次日给予自拟扶正活血解毒汤内服+灌肠，组方为黄芪20 g，党参、丹参、陈皮各15 g，茯苓、白术、半夏各12 g，当归、赤芍、红花各10 g，黄连、半枝莲各9 g，甘草6 g。水煎至400 mL，其中300 mL分早晚服用，另取100 mL保留灌肠，尽量延长灌肠液保留时间，1次/d，疗程为3个月。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标 ①血液流变学指标：分别于治疗前及疗程结束后抽取2组患者晨起静脉血5 mL，采用血液流变仪测定高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度、血沉和血沉方程K值。②肛门直肠功能：主观指标采用徐忠法五项十分制评分法[6]，记录患者治疗前及疗程结束后的排便次数、排便时间、感觉功能、便意和控制能力，分为优(9～10分)、良(7～8分)、一般(5～6分)和差(0～4分)4个等级，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%；客观指标采用肛管直肠压力测定法，使用肛门压力检测仪检测两组患者治疗前及疗程结束后的肛管静息压、最大收缩压、最大收缩时间和肛管直肠抑制反射。③生活质量：采用汉化版生活质量量表(SF-36)[7]评价2组治疗前及疗程结束后的生活质量，该评分涉及精神和躯体两个方面的健康评分，具体包括生理功能(PF)、生命活力(VT)、总体健康感(GH)、躯体疼痛(BP)、生理职能(RP)、社会功能(SF)、心理健康(MH)和情感职能(RE)8个领域，每项内容满分为100分，得分越高代表生活质量越好。

2 结 果

2.12组治疗前及疗程结束后血液流变学指标比较 治疗前2组各血液流变学指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)；疗程结束后2组高切、低切全血黏度和血浆黏度、血沉、血沉方程K值均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组降低程度明显大于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及疗程结束后血液流变学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前及疗程结束后肛门直肠功能比较治疗前2组肛门直肠功能和肛管直肠压力测定指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；疗程结束后2组肛门直肠功能优良率明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组提高程度明显大于对照组(P<0.05)；2组肛管静息压、最大收缩压和最大收缩时间均明显高于治疗前(P均<0.05)，肛管直肠抑制反射消失例数明显少于治疗前(P<0.05)，且观察组改变的程度明显大于对照组(P均<0.05)。见表3、表4。

2.32组治疗前及疗程结束后SF-36评分比较治疗前2组SF-36各项评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；疗程结束后除对照组BP外2组各项评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，观察组除MH外各项评分提高程度均明显大于对照组(P均<0.05)。见表5。

表3 2组治疗前及疗程结束后肛门直肠功能比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前及疗程结束后肛管直肠压力指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

我国直肠癌的发病率随年龄的增长而逐渐增高，男性的发病率高于女性，70%的患者为低位直肠癌，既往由于对该病的认识不足及手术技术的限制而难以施行保肛手术，患者术后的生活质量受到极大影响[8]。近年来，有研究发现直肠癌很少向下方转移，主要是向上和侧方转移，98%以上的患者向下方浸润的范围在2 cm以内，切缘距肿瘤下缘1～2 cm基本就可以保证无瘤切除。而且随着技术的革新，超低位直肠癌保肛手术变得可行，可在切除肿瘤的基础上可以进一步改善生活质量[9]。

表5 2组治疗前及疗程结束后SF-36评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

超低位直肠癌患者行保肛手术后由于手术和麻醉的刺激，凝血系统被激活，肝脏合成纤维蛋白原增加，使血液黏度明显增高[10-11]。血液黏度增高一方面会增加术后血栓等并发症发生的风险；另一方面还会引起直肠周围组织水肿、渗出、粘连，导致直肠弹性降低，引起直肠前切除综合征[12]。其临床表现主要为排便次数增加、排便困难、无感知甚至大便失禁，给患者的身心造成极大困扰，严重影响患者的生活质量。

肛门直肠功能一方面依赖于直肠壶腹、肛管内外括约肌和肛提肌的完整性，另一方面也依赖于盆地神经反射弧的完整性。肛管内括约肌损伤后会引起肛管静息压降低，导致大便次数增多或便秘；肛管外括约肌和肛提肌损伤后会引起肛管最大收缩压降低和最大收缩时间缩短，导致大便控制能力降低，排便次数增多；肛管直肠抑制反射是肛门内括约肌对膨胀直肠的松弛反应，参与排便和肛门的控制活动。手术虽然保持了上述肌肉的完整，但其支配神经受到损伤，导致肛门直肠功能降低[13]。

直肠癌属中医学中“肠蕈”“脏毒”“癥瘕”等范畴，其病机为脾胃虚弱导致正气不足、水湿停聚、积久成毒[14]。手术和化疗在中医上属攻邪之法，也会引起机体正气受损导致气滞血瘀。因此治疗上应扶正活血、清热解毒。自拟扶正活血解毒汤方中的黄芪、党参益气扶正，补气生血；丹参、红花行气活血，化瘀散结；当归、赤芍养血活血，祛瘀而不伤血；茯苓、陈皮、白术益气固表，健脾除湿；黄连、半枝莲清热解毒；甘草调和诸药。诸药合用，共奏益气扶正、活血化瘀、清热解毒之功效。中药灌肠是当前普遍应用的治疗低位前切综合征的方法，其操作简单，不良反应小，可以有效排空肠道中内容物，延长粪便到达直肠的时间，使患者恢复自主排便，有效率可以达到76%[15]。现代药理学研究表明丹参中的有效成分可以直接作用于细胞，有效降低血液黏度[16]。当归可以改善实体肿瘤患者血液高凝状态，改善微循环[17]。

本研究结果显示，疗程结束后观察组高切、低切全血黏度、血浆黏度、血沉及血沉方程K值指标均明显低于对照组，肛门直肠功能评分的优良率明显高于对照组，肛管静息压、最大收缩压和最大收缩时间均明显高于观察组，肛管直肠抑制反射消失例数明显少于观察组。疗程结束后对照组除BP外各项评分均明显高于治疗前，观察组各项评分均明显高于治疗前，除MH外各项评分提高的程度明显大于对照组。提示自拟扶正活血解毒汤可以改善直肠癌保肛术后患者的血液流变学和肛门直肠功能，提高患者近期生活质量。