肺底胸膜下小结节穿刺路径的选择

蒋小凤， 李宏伟， 朱 丽， 王 朗， 李 兵， 张 川， 刘 川， 雷丽程，刘 竣， 杜 勇

随着胸部CT检查的普及，肺小结节的检出逐渐增加。临床实践中，对于无症状肺内小结节的处理，主要根据影像学特征判断小结节病变的性质。目前普遍接受的观点是应建立科学规范的评估模型及管理策略，既要减少对良性结节的过度治疗，又要提高肺癌的早期检出率，对于有恶性倾向的小结节，穿刺活检是常用的诊断方式［1］。

经皮肺结节穿刺活检常规采用最短穿刺路径［2］。但在临床工作中，我们发现，对于肺底胸膜下小结节，尤其是年龄较大而无法屏气的患者，采用这种穿刺路径进行穿刺时，一旦第1次进针因呼吸运动未能准确命中病灶，调整穿刺针时需要退出胸膜再次进行穿刺，反复多次损伤胸膜，其气胸发生率较高，且一旦发生气胸，穿刺难度就明显增加，甚至造成穿刺手术失败。因此，对于肺底胸膜下小结节，我们采用了一种新的穿刺路径。本研究的目的是对两种穿刺路径进行分析比较，探讨肺底胸膜下小结节最佳路径的选择。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年6月至2016年12月在本院CT介入室行穿刺活检的患者，初筛入选肺底胸膜下小结节患者共152例。肺底胸膜下小结节定义为距脏层胸膜垂直距离≤1 cm且结节长径≤1.5 cm、≥0.8 cm，离膈面≤5 cm。根据穿刺路径，将患者分为最短路径进针组（A组）和长路径进针组（B组），A组定义为穿刺针垂直于脏层胸膜进针（图1）；B组选取与脏层胸膜呈一定角度斜行进针，增加穿刺针在肺内的距离（图2）。本研究方案经过伦理委员会审议通过，放弃受试者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 CT引导下经皮肺结节穿刺活检 采用CT（Philips MX16）引导穿刺手术，扫描参数120 kV，200 mA，层厚3 mm，层间距3 mm。均由同一名具有5年以上工作经验的CT介入医师完成经皮肺穿刺活检术。所有患者术前均行CT增强扫描，明辨周围血管与病变的关系，区分病变实性部位，并鉴别血管畸形、囊变和坏死区域等。根据患者病灶部位和最佳穿刺路径选择合适体位（如仰卧位、俯卧位或左右侧卧位）。术前和术中，监测患者心率、血氧饱和度、呼吸频率和血压。在病灶区域体表安放自制金属定位器后，对该区域进行扫描，选取最佳穿刺点和穿刺路径，确定进针方向、角度和深度。穿刺路径尽可能避免通过叶间裂、肺大泡，避开支气管和血管。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉。根据事先设计的方向和深度，使用19 G巴德同轴活检针（Bard Peripheral Vascular，Inc.）分步进针穿刺至病灶，行CT扫描了解针尖位置是否合适，如未穿刺至病灶则调整穿刺针再次进行穿刺。当CT扫描显示针尖与病灶位置关系适宜后，进行病灶取材。组织标本取出后立即用4%甲醛溶液固定送检，并行细胞涂片。穿刺完毕再次进行扫描，明确有无并发症（如气胸、出血）。

图1 患者，男，62岁，右肺下叶胸膜下小结节垂直进针穿刺过程

图2 患者，男，64岁，右肺下叶胸膜下小结节斜行进针穿刺过程

1.2.2 数据采集 由2名放射科医师分别记录两组患者性别、年龄、肺结节大小、调针次数、手术时间、穿刺成功率、气胸及出血发生率，并记录B组患者的针-胸膜角度、针道长度。病灶大小定义为CT图像肺窗上结节的最大直径；调针次数为进入壁层胸膜后针尖方向进行调整的次数；穿刺时间为第1次穿刺进针至术毕复查CT的时间差值；穿刺成功率分为单次穿刺成功率及总体成功率，单次穿刺成功率定义为单个穿刺点进行穿刺成功，换点即认为单次穿刺失败；总体成功率为全部患者穿刺成功的比例；针道长度为壁层胸膜至病灶近端的距离。如图2所示。

1.2.3 穿刺活检确诊标准 ①穿刺活检病理结果与外科手术病理结果吻合；②穿刺活检病理结果确诊为恶性肿瘤；③穿刺活检病理诊断为良性病变，活检术后随访12个月无变化或术后复查病变缩小或消失。

1.3 统计分析

采用SPSS 23.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验，计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布两组间比较采用Mann-Whitney U检验。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人群基本资料

统计分析显示，A组最高调针次数为6次、B组为4次，两组患者最少调针次数均为0次；平均调针次数分别为1.92和0.88。两组患者调针次数差异有统计学意义（P＜0.001）；A组平均手术时间为12.02 min，B 组为 10.22 min， 差异有统计学意义（P＝0.009）。B组穿刺成功率高于A组，但差异未达统计学意义。表1。

2.2 穿刺成功率及诊断准确性分析

B组单次穿刺成功率稍高于A组，但差异未达统计学意义。整体穿刺成功率无统计学意义。A组诊断准确性为 95.0%；B组诊断准确性为 95.6%；Fisher精确检验显示P＞0.05，差异无统计学意义。根据穿刺方法和结节特点对诊断结果的分析。见表2、3。

表1 两组患者基本资料

表2 垂直进针组良恶性病变诊断准确率

表3 斜行进针组良恶性病变诊断准确率

2.3 并发症的发生及处理

垂直进针组术后气胸发生率为11.7%（7/60），斜行进针组气胸发生率为 15.2%（14/92），其中 A、B两组各有1例气胸患者肺压缩超过50%，给予经胸膜腔抽气治疗缓解症状，A组气胸患者抽气治疗效果不佳，给予胸腔闭式引流；其余均为少量气胸未行特殊处理。两组患者出血发生率分别为21.7%（13/60）、22.8%（21/92），多为肺泡出血，未出现严重咯血病例。术后所有并发症患者在手术室观察20 min后，复查胸部CT，若气胸和出血量未继续增加，则安返至临床密切观察24 h。

3 讨论

对于≤1.5 cm的肺内结节，影像学检查很难鉴别其良恶性。手术/活检是肺结节诊断的金标准，但这是一种侵袭性手术，对患者会造成较大伤害［3］。CT引导下经皮肺穿刺活检是一种微创手术，可以获得可靠的病理诊断，为临床治疗提供理论依据［4］。对于肺底胸膜下小结节，由于病变贴近膈肌，呼吸活动度大，常给活检手术造成困难。

本研究对CT引导下肺底胸膜下小结节的穿刺路径进行了探讨。结果显示：B组单次穿刺成功率稍大于A组，但差异未达统计学意义。A组调针次数及穿刺时间明显大于B组。表明斜行进针对肺底胸膜下小结节诊断意义更大。

垂直进针时，若1次穿刺不成功，需将穿刺针退出胸膜再次进行穿刺，如此反复，多次损伤胸膜，易造成气胸；一旦发生大量气胸，穿刺难度加大。其次，垂直进针时，针在肺内距离短，气胸时肺体积缩小，穿刺针易脱出肺组织；且气胸时肺组织张力减小，病变位置变化，穿刺针难以穿入目标病灶；如果术中气胸量不断增大，手术者难以把控病变位置，甚至导致穿刺失败。斜行进针距离长，正常肺组织对穿刺针有一定固定作用，针不容易脱出，即使发生气胸也可以继续调针穿刺，故单次穿刺成功率高于A组。但两组总体成功率无统计学意义。

Choi等［5］的研究显示，CT 引导下肺内小结节（≤1 cm）诊断准确率为 95.0%。 Li等［6］对 141 例肺小结节（≤2 cm）患者进行回顾性研究显示，穿刺活检的诊断准确率为96.1%。本研究与上述结果差别不大，表明肺内小结节穿刺的可行性及较高的临床价值。肺内小结节活检一方面需要准确穿刺到位，一方面需要多取材以保证病理学诊断的准确性。在穿刺时可采用薄层CT扫描（≤3 mm）和多平面重建技术，观察结节形态细节，有助于提高取材的成功率［7］。本研究全部采用3 mm层厚进行扫描，穿刺针进入病变后，一般选取2个不同方向进行切割取材，取材后由介入科医生初步评价送检组织的有效性，以保证活检诊断准确性。

本研究对肺底胸膜下小结节（≤1.5 cm）穿刺活检，A组的调整穿刺针次数明显高于B组（P＜0.01）。垂直进针时，虽然穿刺针经过正常肺组织距离短，损伤小，但胸壁皮下软组织较薄，不利于穿刺针固定，穿刺针易受呼吸运动产生位移、及肋骨阻挡等影响，需多次调整以保证穿刺针进入肺结节内部成分。斜行进针在避开肋骨和重要血管、支气管的情况下，应尽量选择较大针-胸膜角度及最短针道长度设计进针路径。斜行进针调针空间大，穿刺针在肺内可采取“步进式”进针，并不会显著损伤肺内血管或小支气管，在肺内微小、精细的调整，有利于穿刺针准确到达病变位置，实现活检到病灶内有病理意义的区域。肺底胸膜下小结节受呼吸运动影响大，进针过程中针-胸膜角度或呼吸相位的轻微改变都可能导致针尖方向偏移，使活检失败。因此，在活检术前，可以对患者进行屏气训练，在同一呼吸相进行穿刺和扫描，有助于精确定位，减少调针次数。对于配合佳的患者，建议全程采用统一屏气标准。小结节取材存在一定假阴性的可能，除标本处理和病理医师经验因素外，取材方式和取材量的多少对结果的真实性影响较大，在精确穿刺的前提下，穿刺部位的选择就显得尤为重要［8］。

本研究显示，两组手术时间差异有统计学意义（P＝0.009）。A 组调针次数高于B组，说明垂直进针穿刺过程困难，需要反复校正穿刺路径，故可能导致平均手术时间高于B组。

气胸和出血是CT引导下经皮穿刺活检术中最常见的并发症。不同的研究显示气胸和出血率有所不同［9］。本研究中，两组患者并发症发生率无统计学意义。 Li等［10］研究发现，肺小结节（≤20 mm）经皮CT引导下穿刺活检诊断准确性高，病变-胸膜间距≥20 mm是气胸及出血的高危因素。本研究结果与该文献报道一致。但对于肺底胸膜下小结节，穿刺深度较浅，正常肺组织损伤较轻，因此气胸及出血发生率较低。本研究中介入医师在活检取材后对高危患者，如老年人、肺功能差等患者进行针道水封，有研究显示针道栓塞技术可有效降低气胸发生率［11］。 Nour-Eldin 等［12］认为＜20 mm 的病灶为出血的高风险因素，且Heerink等［13］的meta分析也认为病灶大小是出血的危险因素。本研究中两组患者出血发生率较高，分析原因为小结节增加周围小血管或肺组织损伤的风险；当活检深度较浅时，穿刺针没有被有效地固定在肺中，更易随呼吸而移动，导致正常肺组织损伤，增加出血的风险。

综上，对于肺底胸膜下小结节的检查，综合评价诊断准确性及各种因素后，应优先选择斜行进针。术前常规增强扫描和薄层CT，有利于观察小结节周边重要结构和结节内部成分。术前评估穿刺路径，在保证有效性和安全性的情况下，尽量选择较大针-胸膜角度和/或较短针道长度斜行进针，预测量穿刺针斜行进针的角度，然后在CT断层上模拟进针；穿刺过程中，实时监测并调整穿刺方向，步进式进针逐层避开重要结构，直达结节内部；穿刺到位后，精确测量可活检深度，避免损伤结节邻近血管、支气管及正常肺组织。

本研究的局限性：①对良性病变只随访12个月，而临床上需要更长（2～4年）的随访时间；②未对迟发型气胸和出血发生率进行研究；③未对两组患者气胸和出血相关危险因素进行单因素和多因素分析；④本研究只探讨肺底胸膜下≤1.5 cm结节的穿刺路径的选择，当结节增大、距胸膜＞1 cm或病变位于上肺时，哪种穿刺路径更加有效，这还需要更多的研究来证实。

经皮肺穿刺活检对肺底胸膜下小结节穿刺准确性高，穿刺活检选择斜行进针，可有效减少调针次数和手术时间，有助于快速穿刺至目标病灶，提高穿刺效率，为介入科医师临床工作提供指导意义。