125I粒子植入治疗肺癌并发症的临床观察

杜 随， 梁岩松， 牛书雷， 邵延祺， 底学敏， 隋爱霞， 张宏涛， 王 娟

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一［1］。部分患者在确诊时由于各种原因失去手术、放化疗等治疗机会或经过标准治疗后复发。CT引导下125I粒子植入治疗肺癌因其肿瘤局部接受剂量高而周围组织接受剂量低被广泛应用于临床［2-5］。然而作为一种有创性治疗方式，手术过程中不可避免的会发生并发症，有时因处理不当还会导致严重后果［6］。因此，积极有效地预防和处理并发症对125I粒子植入治疗肺癌十分重要。本研究回顾性分析2015年1月至2017年6月在河北省人民医院肿瘤科接受125I粒子植入治疗的31例肺癌患者的临床资料，对其并发症报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 收集2015年1月至2017年6月在我科接受125I粒子植入治疗的31例肺癌患者资料，其中男20例，女11例，年龄38～93岁（中位年龄 67岁），肿瘤大小 1.2～7.0 cm。 中心型肺癌 11例，周围型肺癌20例。

1.1.2 仪器和设备 近距离治疗计划系统（treatment planning system，TPS）， 美国 SSGI公司；1820-C 型植入针（直径 1.22 mm）、植入枪（Mick200-TPV20 cm）由美国Mick Radio-Nuclear公司提供；放射性125I粒子由上海欣科医药公司生产，6711-99型，活度 0.5～0.8 mCi，半衰期 59.4 d，粒子长 4.5 mm，直径0.8 mm；32 排 CT（GEHang Wei Medical System），美国；袖珍辐射检测仪FD-3007K-A型，上海电子仪器厂；RM-905a放射性活度计，中国计量科学研究院；放射性防护设备：铅衣、铅围脖、铅眼镜、铅手套等。

1.2 方法

1.2.1 植入方法 患者术前1周行增强CT扫描定位，将CT影像数据传送到近距离TPS，勾画靶区，设定处方剂量100～120 Gy，设计针道、布粒子源，选用粒子活度为 0.5～0.8 mCi， 粒子间距为 0.5～1.0 cm，针道间距约为1 cm，最后得出剂量体积直方图（DVH）。精神紧张者术前可给予镇静剂。术中患者取合适体位，监测生命体征，备好胸腔穿刺包，消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，CT扫描定位选取穿刺点，按治疗计划布针、植入粒子，手术完成后按压穿刺点10～20 min。术后行CT扫描进行剂量验证，剂量不足者立即或择期补植粒子。术后1 d内常规复查X线胸片，术后常规给予抗感染及止血治疗3 d，随访1～24个月，观察相关并发症并给予相应处理。

1.2.2 观察指标 发热、气胸、出血、皮下气肿、粒子移位、针道种植、放射性肺炎、空气栓塞、手术相关死亡等，用RTOG和EORTC标准评价急、慢性放射毒性。

2 结果

31例肺癌患者在CT引导下完成125I粒子植入治疗共49例次，其中4例先后进行2次粒子植入，3例先后进行3次粒子植入，1例先后进行4次粒子植入，1例先后进行6次粒子植入。术中并发症有：①气胸，21 例次（21/49，42.8%），其中 14 例经抽气治疗或观察治疗，7例放置胸腔引流管引流，其中6例在3 d内气胸吸收，1例在11 d气胸吸收；②咯血，3 例次（3/49，6.1%），术中应用止血药物后术后未再咳血；③出血，14 例次（14/49，28.6%），其中 2例术中出现血胸，给予胸腔闭式引流及止血药物，术后第1 d给予止血药物，2例均在第3天复查胸部CT后确认无活动性出血后拔除引流管，均引流约200 mL血性液体，其余出血量小于20 mL，给予止血药物治疗后好转。术后并发症有：①皮下气肿，5 例次（5/49，10.2%），其中 4 例次在 3 d 内吸收，但有1例次在术后第6天加重，发生胸壁、颈部皮下气肿而出现呼吸困难，因在手术过程中出现气胸放置胸腔引流管，在第6天晨起夹闭引流管后，午后出现胸壁、颈部皮下气肿，患者气胸未消，活动、咳嗽后又加重，给予吸氧、调整胸腔闭式引流管、更换引流瓶后5天好转拔除引流管；②痰中带血，6例次（6/49，12.2%），均在术后 1～5 d 内发生，应用止血药物 3～4 d 后消失；③发热，1 例（1/49，2.0%），3 d后好转；④粒子游走，1 例患者（1/49，2.0%）在粒子植入后1天复查胸部X片发现2颗粒子游走至心脏；⑤针道种植转移，1 例患者（1/49，2.0%）在粒子植入后4个月复查CT发现粒子植入穿刺针道皮下出现直径约0.5 cm的结节，在观察过程中逐渐增大，8个月时局部出现红肿（图1），穿刺病理提示鳞癌，再次对针道种植肿瘤进行125I粒子植入治疗。所有患者未出现放射性肺炎、空气栓塞、手术相关死亡。

3 讨论

CT引导下125I粒子植入治疗肺部肿瘤的并发症主要包括发热、气胸、皮下气肿、出血、粒子移位、放射性肺炎、针道种植转移、空气栓塞等［7-9］。气胸、出血是最常见的并发症，文献报道出血发生率为7%～30%［10-12］，气胸发生率为 12.5%～24.1%［13-16］。

图1 125I粒子植入针道转移

本组患者出血发生率为28.6%，与文献报道相近。有2例发生血胸，经过止血及引流治疗后好转，引流量均约为200 mL。术后分析原因分别考虑为术中损伤肋间动脉、胸廓内动脉，因此建议：①对于没有条件行术中增强CT引导125I粒子植入的单位，术前行增强CT扫描并借助影像解剖图谱充分了解相关部位的血管结构或术前行肋间动脉造影是很有必要的。②有条件的单位在肺活动度小的部位也可以应用3D打印模板，术前避开血管选择最为安全的穿刺通道设计进针路径。引起肺内出血的原因主要是植入针扎破瘤体内血管或针道所经过的血管，取得的经验是在CT引导125I粒子植入时调节CT窗宽窗位使血管显示出来，穿刺时尽可能避开可见血管以减少出血的发生，若无法规避可在进针时刻意偏向头侧或足侧待越过血管后再采用杠杆原理反向进针回归设计穿刺路径。若出现出血，可经针道植入明胶海绵或将植入针退出0.5 cm。

本组资料结果显示气胸发生率为42.9%，较文献报道高，考虑原因可能为：①本组资料大多为周围型肺癌且病灶靠近肺边缘，文献报道病灶深度＞3 cm的患者，气胸发生率会降低［17］；②本组高龄患者较多，年龄≥70岁者占45.2%（14/31），接受125I粒子植入共20例次，占40.8%（20/49），有研究证明年龄越大，气胸发生风险越高［18］。气胸多因肺组织或胸膜损伤造成，患者的肺功能、术者的技术、病灶的部位、肋骨的遮挡、患者因素等都会影响气胸的发生［19-20］，有学者建议减少穿刺针数、胸膜穿刺次数及手术时间，能减少气胸的发生率［21-22］。临床上观察到当多针穿刺胸膜或植入时植入针仅进入肺边缘气胸发生率较高，考虑与呼吸运动造成肺切割伤有关，因此在植入过程中避免将针仅进入肺边缘。对于下肺不建议应用3D打印模板，因为3D打印模板可能会涉及非共面针道，当肺随着呼吸运动时易造成肺切割伤而导致气胸。当气胸量＞30%，用三通管排出气体，效果不佳可应用更粗的引流管，若抽气则应注意不要过多、过快，以防发生复张后肺水肿。如为术后发生，应密切观察，随时准备排气；当气胸量＜30%，且患者无明显憋喘、胸闷等症状，可密切观察，直到吸收。

本组1例患者出现粒子游走至心脏，在随访中未发现有明显不良反应。其实在前列腺癌近距离放射治疗中，就有报道125I粒子迁移到心脏的文献，且这些患者未见严重症状［23］。本组也发生了针道种植转移，有文献报道经皮穿刺针道种植转移发生率为0.2%～3.4%［24-25］，建议术中用无水乙醇或化疗药浸泡植入针，也可注入穿刺针道［26］。也有学者建议术后早期行化疗或者放疗，以杀灭针道残余肿瘤细胞预防针道种植转移［27］。有学者认为放射性损伤具有剂量依赖性［28］，Chen 等［29］报道在粒子种植区周围的肺组织都出现小面积的纤维化，预防的重点是植入粒子的量化要准确，避免粒子数过多。本研究中患者在粒子植入术后随访过程中未观察到放射性肺炎。

总之，125I粒子植入治疗肺癌存在一定的并发症，但只要认真对待和恰当处理，以防治为主，在术前准确定位和术中熟练操作减少手术操作时间以及对肺、血管的损伤是可以减少并发症发生的［30］。即使发生并发症，合适、及时的处理，它的安全性也是可以得到保证的。