穴位按摩联合音乐疗法对肝癌介入术后患者疼痛的影响

王亚玲， 王玉芹， 张小曼， 郑 雯

经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是中晚期肝癌患者非手术治疗最常用的方案，能够有效抑制肿瘤进展和血管转移，提高患者生存率［1］。但是TACE术后患者也会产生多种并发症状，疼痛便是其中之一，发生率约为87.2%［2］。术后疼痛控制不佳不仅会影响患者休息、介入治疗效果以及患者对医疗护理服务质量的评价［3］，有些患者甚至会因为无法耐受疼痛而不能完成后续治疗［4］。研究表明，穴位按摩或音乐疗法可以缓解患者疼痛症状［5-8］。为减轻患者TACE术后疼痛症状，本研究将穴位按摩与音乐疗法联合应用于原发性肝癌TACE术后患者疼痛症状的护理工作中，取得了较好效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 本研究征得院伦理委员会批准，选择2017年1月—9月于我院介入放射科同期住院的原发性肝癌且是首次行TACE术后患者150例，按照就诊顺序编号，采用随机数字法分为穴位按摩组、音乐疗法组和联合组，3组患者在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.1.2 纳入排除标准 纳入标准：①符合国家卫计委2011原发性肝癌诊断与分期标准，肝功能分级（Child-Pugh）为A或者B级，ECOG评分为0～2分；②首次于我院行TACE治疗成功患者；③患者术前无疼痛，术后出现肝区疼痛；④术后未使用止痛药物；⑤意识清楚，听力无障碍，能进行正常交流；⑥年龄≥18岁；⑦患者知情同意参与本研究。

排除标准：①合并肝脓肿及或其他疾病；②Child分级C级，ECOG评分＞2分；③月经期妇女、孕妇、儿童，伴有出血性疾病、病情危重者；④患者术前就伴有疼痛症状，或伴有其他疾病引起疼痛症状者；⑤按摩部位皮肤红肿、湿疹、破损及瘢痕者；⑥听力有障碍、音乐易感性癫痫、声音高度敏感症者；⑦曾经接受过音乐疗法，或长期坚持听音乐的患者。

入组后剔除标准：①患者及家属在试验过程中主动退出而未行或者未按疗程完成音乐疗法或（及）穴位按摩者；②患者术后由于疼痛剧烈、实施音乐疗法或（及）穴位按摩不佳而需采用药物治疗者。

1.2 方法

3组患者均接受TACE术前及术后常规护理及健康教育，包括密切观察患者生命体征、穿刺伤口及术侧肢体状况，对患者予以饮食指导和心理护理，告知患者TACE术的基本原理、术中及术后注意事项、疼痛控制方法等。由于TACE术后患者疼痛症状一般发生于术后1周内，在术后24～48 h达到高峰［9］，因此在本试验中，3组患者的干预疗程为术后第1～7天。

1.2.1 穴位按摩组 患者术后行穴位按摩治疗。本研究穴位按摩由经过我院中医康复科针灸按摩医师统一培训及考核的团队护理人员实施，具体操作方法：用拇指或示指对选定穴位进行按摩，按摩采用点法、按法、压法、揉法相结合，按摩的穴位依次为太冲穴、丘墟穴、内关穴、外关穴，按压指力以患者感觉局部产生酸、麻、胀为宜。参照相关研究［5，10-11］，每个穴位按摩3～5 min，频率120次/min，按摩时间为12～20 min。考虑到病房作息时间和患者作息习惯，分别于术后第1天起，每日晨（8时前）和夜间入睡前（9时后）每天2次实施一次穴位按摩。

1.2.2 音乐疗法组 ①术前建立患者歌单。术前评估患者音乐喜好，即由患者自行从音乐媒体库中选择喜欢的音乐创建歌单，并将其存放于患者自备的手机中作为干预曲目。本试验中音乐媒体库共收录歌曲100首，为排除歌词干扰，本试验音乐媒体库曲目为纯音乐，类型为非热情奔放型的低音调的管弦乐，包括中国古典民乐、放松音乐和轻音乐，如《广陵散》、《高山流水》、《春江花月夜》、《二泉映月》、《彩云追月》、《蓝色多瑙河》、《小夜曲》等［12-13］。②术后实施音乐疗法。具体操作方法：根据术前评估结果指导患者打开手机音乐播放器并播放患者歌单中的曲目进行干预，为避免音乐间相互影响，保障聆听效果，本研究指导协助患者戴上耳机，嘱患者轻轻闭上双眼倾听音乐，耳机音量为20～40 dB，不超过60 dB［12］，以患者感到舒适为宜。相关文献综述指出［14］，音乐疗法最常见的干预持续时间是15～30 min，为与穴位按摩组干预实施时间保持一致，本组患者音乐倾听时间为12～20 min。分别于术后第1天起，每日晨（8时前）和夜间入睡前（9时后）每天2次倾听选定曲目，并在住院期间定期巡视患者，确定患者坚持每天按时听音乐。

1.2.3 联合组 患者术后行穴位按摩治疗的同时接受音乐疗法，即研究人员在患者戴耳机听音乐过程中对其给予穴位按摩，全程12～20 min。具体操作方法同穴位按摩组和音乐疗法组。

1.2.4 评价工具

1.2.4.1 采用数字评分法（NRS）［15］评估患者的疼痛程度，该量表由1～10标记，0表示无痛，10表示最痛，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。首先在试验前即TACE术后即刻，分别对三组患者的疼痛基线情况进行测量，其次分别在试验后即术后第1天、第2天、第5天、第7天干预结束后，再对三组患者的疼痛情况进行测量。

1.4.2 采用休斯顿疼痛情况调查表（houston pain outcome instrument，HPOI）调查患者术后疼痛控制情况及疼痛控制满意度：该调查表由沈曲［16］于2006年首次发布汉化版，共13个问题，33个条目，经过测试Cronbach’sα系数为0.770，在术后患者中具有良好的信度和效度，分值越高表示疼痛控制越佳、满意度水平越高。于术后第7天干预结束后分别对3组患者的术后疼痛控制状况及满意度进行调查。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1建立数据库后，用SPSS16.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，差异性比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，差异性比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

在本研究中，穴位按摩组、音乐疗法组和联合组患者和家属在试验过程中均没有主动退出；其中穴位按摩组有 6例（12%），音乐疗法组有 5例（10%），联合组有2例（4%）采用药物止痛治疗，为观察穴位按摩、音乐疗法及两者联合作用间的区别，本研究将试验过程中使用药物止痛治疗的样本剔除后，结果如下。

2.13 组患者疼痛评分比较，见表2。

2.23 组患者HPOI量表评分比较，见表3。

表2 三组患者疼痛程度比较分

表2 三组患者疼痛程度比较分

a试验前，经LSD-t检验，穴位按摩组、音乐疗法组与联合组疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）b试验后，穴位按摩组、音乐疗法组与联合组之间存在组间差别（P＜0.05），经LSD-t检验，同一时间内，穴位按摩组和音乐疗法组患者疼痛评分明显高于联合组（P＜0.05）；同一组内，不同测量时间之间疼痛评分存在差别（P＜0.05），测量时间和干预之间有交互作用（P＜0.05）

试验后②术后即刻 术后第1 d 术后第2 d 术后第5 d 术后第7 d穴位按摩组（n=44） 2.11±0.62 6.56±1.70 5.56±1.58 4.02±1.06 2.64±0.92音乐疗法组（n=45） 2.02±0.54 6.40±1.80 5.60±1.54 3.87±1.08 2.42±0.87联合组（n=48） 2.17±0.60 5.56±1.29 4.17±0.95 2.75±0.98 1.13±0.73 F值 0.717 5.249 16.518 20.760 44.289 P值 0.490 0.006 0.000 0.000 0.000参数 试验前①

3 讨论

TACE是中晚期肝癌患者姑息性治疗的最佳方法，然而术后患者常伴肝区疼痛症状，主要原因有栓塞剂导致周围组织急性缺血缺氧；治疗后肿瘤坏死导致所在器官肿胀或病灶坏死水肿牵拉包膜；肿瘤组织坏死释放前列腺素E、缓激肽等致痛炎性介质；误栓临近正常脏器导致其缺血疼痛［17］。疼痛作为第五生命体征［18］，它的出现严重影响患者休息、治疗效果及医护服务评价。

目前已有学者研究穴位按摩或者音乐疗法单独作用对患者疼痛症状的影响，其研究结果证实［19-21］，穴位按摩及音乐疗法确实均有缓解患者疼痛症状、促进患者舒适体验的作用。穴位按摩和音乐疗法均属于非药物疼痛管理的方法，其中穴位按摩是通过点法、按法、压法、揉法等中医手法刺激人体特定穴位，以达到通经活络、调整人体功能的目的［22］，而音乐疗法则是通过其对下丘脑、边缘系统及脑干网状结构的直接影响，刺激脑垂体分泌并释放内啡肽，使患者在疼痛程度可接受的前提下，进一步缓解和减轻疼痛［23］，并且可以缓解多种急性和慢性疼痛，包括分娩镇痛、手术镇痛等［14］。本研究将穴位按摩和音乐疗法联合应用于TACE术后患者疼痛症状的管理，观察联合应用对TACE术后患者疼痛症状的改善情况。由表2可知，穴位按摩组、音乐疗法组与联合组之间存在组间差别（P＜0.05），同一时间内，穴位按摩组和音乐疗法组患者疼痛程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种方法的疼痛缓解作用相差不大；将两种方法联合使用后，同一时间内患者疼痛程度低于单独使用组（P＜0.05），说明TACE术后将穴位按摩和音乐疗法联合使用可以更好地缓解患者术后疼痛症状，减轻患者痛苦，因此将穴位按摩和音乐疗法联合应用于TACE术后患者疼痛症状的管理工作中是有效的。此外，表2结果显示本试验干预方法与测量时间具有交互作用，随着时间延长，患者疼痛评分呈下降趋势，说明同一组内，时间因素对疼痛干预效果也有一定的影响。在术后第7天干预结束后，本研究对患者的术后疼痛控制情况及疼痛控制满意度进行了调查，结果见表3，可知3组患者在疼痛对身体或日常生活的影响及患者对控制或减轻疼痛方法的满意度这两个方面比较，穴位按摩和音乐疗法组之间差异无统计学意义（P＞0.05），而这2组与联合组相比P＜0.05，说明将两种方法相联合时，不仅有利于减轻疼痛对患者身体和生活的影响，而且可以提高患者对疼痛控制的满意度。

表3 三组患者HPOI量表得分比较分

表3 三组患者HPOI量表得分比较分

①、③经LSD-t检验，与联合组相比，P＜0.05②经LSD-t检验，三组分别两两比较，P＞0.05

参数 疼痛对身体或日常生活的影响a疼痛控制教育满意度b对控制或减轻疼痛方法的满意度③穴位按摩组（n=44）音乐疗法组（n=45）联合组（n=48）F值 145.587 2.575 330.281 P值 0.000 0.080 0.000 34.82±1.85 46.80±1.15 56.72±1.10 35.22±1.52 46.52±1.22 56.49±1.30 30.10±1.46 47.01±1.34 62.90±1.61

综上所述，穴位按摩和音乐疗法简便易行，安全无不良作用，将其联合运用于TACE术后患者的疼痛治疗中，能切实缓解患者疼痛症状，加强护患协作与交流，提高患者疾病治疗效果和信心。此种联合方法为临床疼痛症状管理工作提供了新思路，具有较好的临床价值。但是本研究仍存在一些不足，如在对患者实施音乐疗法干预时，目前只是采用患者喜好的低音调管弦乐，而未经过前期研究来个性化选择适合肝癌患者的音乐曲目；再如只在首次行TACE术的住院患者中进行了研究，而未开展此联合技术在其他肝癌患者及出院患者延续性护理工作中的应用研究等。在该项目的后续研究中，我们将会对以上问题进行进一步探索验证及报道，以期在临床上得到推广和应用。