环节质量管理在预防导管相关性血行感染的实践与效果

戴莉 关国琼 刘红 朱晓红 陈容美

护理环节质量管理是按照护理质量标准和制度、护理工作流程对护理过程进行监控和改进的过程。现代质量管理是以系统为理论基础，强调注重终末质量的同时更注重过程管理和环节控制的一种新的质量管理理论[1]，使护理过程的各个环节清晰，职责明确，运作规范。血液透析患者导管相关性血行感染（CRBSI）作为血液透析常见并发症之一[2]，发生概率高，严重影响透析质量，威胁患者生命，应引起护理工作者高度重视[3]。对2016年4月—2017年3月发生导管相关性血行感染的因素进行分析，找出护理过程中的环节质量问题，加强质量控制与质量改进，有效降低中心静脉导管相关性血行感染率，现将研究结果报道如下。

1 一般资料

选取2016年4月—2017年3月行中心静脉置管的血液透析患者112例作为对照组。其中，男81例，女31例，平均年龄（42.3±10.7）岁。选取2017年4月—2018年3月行中心静脉置管的血液透析患者76例作为干预组。其中，男52例，女24例，平均年龄（40.3±9.6）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。我院血液透析护理人员共26名，其中男2名，女24名，年龄为25～49岁，平均年龄（31.00±3.82）岁。

导管相关性血流感染的判断标准[4]：导管出口部位有红、肿、热、痛、渗出或脓性分泌物；寒战、发热或休克表现，导管拔出后症状消失；外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。具有以上1项者即可诊断。

2 方法

2.1 成立质量管理小组

成立由院级护理质量安全管理小组、院感办和护士长组成的专项质量改善小组，护理部副主任担任组长。质量改善小组通过查、看、谈等方式进行现场检查，并查阅所有感染病例的病历记录，访谈患者、护士和医生，现场检查病区环境、透析流程及护理操作，然后将检查结果集中讨论，找出重点环节质量问题，拟定相关措施，不断持续改进。

2.2 护理操作环节

2.2.1 评估环节 准确的护理评估是安全实施护理操作的保证，建立中心静脉留置导管评估制度，规范评估的项目与内容。置管后首次记录中心静脉穿刺时间、部位、导管刻度等，每次透析前由责任护士通过触诊和视诊的方式对导管及穿刺部位进行评估与观察，并做好记录，如观察导管皮肤有无红肿、硬结，检查是否有触痛，导管是否通畅等，了解患者居家护理的落实情况。发生感染时，立即通知医生进行处置，做导管细菌培养。

2.2.2 操作流程环节 操作不当易引起感染而导致病情加重或诱发并发症。操作中严格遵守无菌操作规程，减少操作中的污染。与物供科联系改进一次性导管维护包，加大治疗巾尺寸，保证置管维护时使用最大无菌面防护；穿刺时、连接导管前、穿刺部位和导管接头等均使用洗必泰等皮肤消毒剂进行消毒；穿刺敷料用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖创口，2～3 d更换；置管部位可使用抗菌素药物软膏预防感染；透析期间避免从静脉导管内输液、输血、静脉推药等操作，减少感染机会。同时操作过程中强化手部卫生的依从性，通过严格的执行手卫生规范，着力减少与避免因手卫生状况而导致的医院感染[5]，在置管、接管、堵管、换管、换药时严格执行手卫生制度，应用手卫生评价标准查检表开展现场手卫生评价活动，提高手卫生意识，监测手卫生的依从性。

2.3 健康教育环节

血液透析是一个持久的、漫长的治疗过程，患者对血液透析原理的认知，对知识的了解，提高自护能力是预防导管相关性感染的重要环节[6]。结合患者个体情况制定详细的健康教育计划，按照血液透析健康教育实施流程落实健康指导，责任护士定期评价患者相关知识掌握情况，不断提高患者居家自我护理的能力。科室组织开展个体和集体健康教育活动，将饮食、休息、管道护理相关知识，制作成图文并茂的宣传栏，粘贴在候诊区，供患者等候时阅读；制订《血液透析专科护理手册》进行发放，普及血液透析基础知识；每月开展健康教育大课堂，对患者进行管道居家护理的教育培训，促进患者之间的经验交流；对高龄、血液透析时间长，合并贫血、营养不良、糖尿病等高危人群进行重点宣传，鼓励其积极治疗基础疾病，纠正贫血，增加机体抵抗力。

2.4 病区管理环节

不良的环境卫生是引起院内感染的主要原因之一，应加强病区环境管理，保持环境清洁通风设施良好，提高舒适度，预防交叉感染[7]。患者及家属进入时应换鞋、更衣，每次下机时人群流动最为频繁，限制家属陪护，减少人员流动，空气消毒每日两次，每次1 h。同时，重视床上用品的管理，做到一患一床，严格分开，保证患者床铺干净整洁，无交叉感染。重视透析机水路和机器表面的清洁消毒，责任护士每天负责消毒透析机水路和机器表面，物表用含有效氯500 mg/L的消毒液进行擦拭，做好登记。

2.5 护士培训环节

修订中心静脉导管维护标准与规范流程，改进培训教程，将管道维护操作过程拍成视频作为培训教材，采用集体讲解、操作示范及小组讨论等多种形式进行为期一月的培训，提高培训效果，对护士操作规范流程和检查标准实行同质化管理。制定临床实境操作考核标准和操作准入制度，护理人员理论和操作培训均合格才颁发资格证书，由取得资格证书的护理人员开展置管和导管维护工作。

2.6 评价方法

（1）理论与护理操作考核：实施管理前后对护理人员进行理论和操作考核评价，满分为100分。理论考试由血液透析中心护士长依据专科培训要求出题。操作考核参照《潜江市中心医院中心静脉导管维护操作标准》进行床边临床实境考核。（2）现场调查医务人员的手卫生执行情况，统计手卫生执行率。（3）统计实施环节管理前（2016年4月—2017年3月）与实施环节管理后（2017年4月—2018年3月）患者发生导管相关性血行感染的例数进行比较。

2.7 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 医护人员对导管相关性血行感染相关理论、导管维护操作考核成绩

实施环节管理后，医护人员对导管相关性血行感染相关理论、导管维护护理操作考核成绩均高于实施环节管理前，实施前后比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实施环节管理前后护理人员理论与护理操作考试成绩比较（±s，分）

表1 实施环节管理前后护理人员理论与护理操作考试成绩比较（±s，分）

实施环节管理前 26 81.31±3.92 85.88±4.59实施环节管理后 26 91.38±2.22 92.19±2.38 t值 - -11.402 -6.21 P值 - ＜0.01 ＜0.01

3.2 PDCA管理前后手卫生执行率的比较

PDCA管理前后手卫生执行率的比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 PDCA管理前后手卫生执行率的比较

3.3 发生导管相关性血行感染的例数

PDCA管理前后导管相关性血行感染发生率的比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 PDCA管理前后导管相关性血行感染发生率的比较

4 讨论

环节质量控制秉承了预防为主的护理学思想，通过对各个环节的质量进行控制，提高了护理流程的系统性和计划性，让各项护理制度能有的放矢，从以前的事后控制转为事前预防，事中消除和事后评价的控制流程，提高了预防的针对性[8]。护理操作前，规范了导管评估制度，提高护士的评估能力，护理操作中从无菌原则的落实开始，加强对导管的评估、穿刺、消毒、固定、维护等全过程的管理，对操作中有可能存在的院感风险每一个环节和步骤进行预防和总结，有针对性减少发生高危因素，提高护理操作质量，同时将手卫生环节质量控制作为过程管理的关键，规范手卫生操作，提高手卫生执行率，不但避免职业暴露风险，也有利于预防和控制导管相关性血行感染的发生[9]。

环境对患者病情有很大影响，良好的环境给与患者一个良好的心情[10]，血液透析患者采用的是轮流透析的方式，每台机器每天要持续透析2～3例患者，加强病区环节管理是预防相关性血行感染的重要保证，通过对患者交换时的人员的流动、被服使用和设备消毒处置等关键环节的严格管控，减少交叉感染。

血液透析是一个长期的过程，患者对相关知识的掌握和遵守，居家护理的质量是非常重要的环节，有效开展患者健康教育活动，提高患者对导管相关性血行感染相关知识的掌握，积极配合基础疾病的治疗，提高自身机体抵抗力，帮助患者做好导管的居家管理，多措并举积极控制内外各种感染因素，能有效地预防导管相关性血行感染的发生。

预防导管相关性血行感染的关键是医护人员具备相关基础知识，专项质量改善小组制订管理及操作规范，编写培训教材，对科内医护人员进行系统培训，并对护理操作进行临床实境考核，有效地将理论知识与实践操作结合起来，并将考核成绩纳入绩效管理，提高了护士风险评估能力及专业技术水平。医护人员对导管相关性血行感染相关知识的知晓度提高，防控能力，发现问题和解决问题能力增强。

全面质量管理中，环节质量控制是医疗质量控制的关键[11]，也是质量管理中最重要的环节，通过环节质量管理，加强自我管理和质量控制，科室全员参与，层层负责，护理人员既是制度与规范的制定者，也是各项标准的执行者，充分调动大家积极性[12]，增强护士质量意识，通过强化对导管相关性血行感染每一个环节的管理，不断解决存在的问题，提高了各个环节的护理质量[13]有效降低导管相关性血行感染的发生率。