ICU患者发生深静脉血栓临床因素分析

钱琳，张松，丁鹏，高培阳

(1.成都中医药大学附属医院 肿瘤科，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院 重症医学科，四川 成都 610072)

0 引言

19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变以及血液流速的变化[1]。一旦上述三个条件中的任一因素改变都将引发深静脉血栓（DVT）形成，从而可能导致静脉血栓栓塞症（VTE），甚至发生严重的并发症—肺血栓栓塞症（PTE）。而重症监护病房（ICU）的患者经常存在多种VTE的危险因素，包括制动，留置中心静脉导管，长时间镇静，创伤或外科手术[2]。因此，对于具有高危风险因素的ICU患者进行常规深静脉血栓筛查，显得非常有必要，以便临床医师能早期干预。本文旨在总结ICU患者发生深静脉血栓的危险因素，加强对ICU患者深静脉血栓的认识，避免严重并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

文章选择自2017年8月至2018年8月入住我院ICU患者600例，其中有204人进行了双下肢静脉彩超筛查。血栓发生于左下肢的有20例，右下肢的有17例，双侧的有13例，总计50例。

1.2 方法

统计患者的一般特征，包括性别、年龄、住院天数、机械通气、DVT发生部位、深静脉置管、是否存在高血压病、糖尿病、COPD、恶性肿瘤、心力衰竭、高脂血症、手术与创伤史等数据，分析其与ICU患者深静脉血栓形成的相关性。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α取0.05进行双侧检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

在统计的一般特征中，年龄≥60岁（P=0.001），住 院 天 数 ≥ 7天（P＜0.001）， 需 要 机 械 通气（P=0.021），患有高血压病（P=0.033）、糖尿病（P=0.032）、COPD（P=0.045）、肿瘤（P=0.023）、心力衰竭（0.038）、手术与创伤（P=0.043）等与深静脉血栓发生有显著意义（P＜0.05）。ICU患者的临床资料数据与发生深静脉血栓的统计分析，见表1。

表1 lCU患者的临床资料数据与发送深静脉血栓的统计分析[例]

3 讨论

由研究结果可知，高龄、住院天数增加、需要机械通气、高血压病、糖尿病、COPD、肿瘤、心力衰竭、手术与创伤等与ICU患者深静脉血栓的形成存在着极大的相关性。秦霞[3]等人的研究结果显示：长期卧床、中心静脉置管、恶性肿瘤、1个月内大手术史、心力衰竭、严重的肺部疾病、年龄是国内内科住院病人发生VTE的主要危险因素。张晶晶[4]等人的研究认为ICU患者VTE风险因素有肾功能不全、DVT/PE病史、近期手术史、年龄（≥60岁）、休克、恶性肿瘤、中心静脉置管、心功能（＞3级）、机械通气、D－二聚体升高及高APACHEⅡ评分。叶兆莲[5]等人对18例术后发生DVT的患者进行单因素分析，结果显示卧床时间、年龄、凝血酶原时间、凝血酶时间、糖尿病与术后DVT显著相关。这些研究与本次研究结果均有很大相符之处。

随着我国医疗卫生改善，我国已步入老龄社会，高龄患者占医院患病人群比例逐年增高。因高龄患者身体机能下降，下肢肌肉张力减退，血流速度减缓，手术中血管创伤，血管麻醉，术后卧床等原因，易并发深静脉血栓[6]。长期住院患者接受了更多的医疗操作，导致静脉血回流不良，血液流速减慢，血液瘀滞[7]。机械通气改变了胸腔内负压状态，使得回心血量减少，静脉回流受阻，导致血液流速减慢[8]。以上三个因素都能导致静脉血流瘀滞、血流速度减慢，从而增加深静脉血栓的形成。

研究表明[9]，高血压是许多疾病的共同危险因素，例如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、脑血管病变，但患者发生深静脉血栓的病理生理仍不是很清楚。陈群[10]等人认为：原发性高血压患者存在严重外周静脉血流动力学紊乱，静脉病变与原发性高血压病变严重程度密切相关。袁会军[11]等人对300例住院患者的研究中，发现54例发生下肢深静脉血栓，发生率为18.00%，结论为：高血压属于下肢DVT的独立危险因素。

糖尿病与高血压一样，都是许多疾病的危险因素，糖尿病患者因其代谢功能紊乱，导致血管内皮发生改变，最终静脉血栓的形成是多种因素的结果。杨四花[12]等人对25例糖尿病发生深静脉血栓患者分析，发现糖尿病下肢深静脉血栓的发生与糖尿病下肢动脉血管病变存在关联性，动脉粥样硬化是糖尿病下肢深静脉血栓形成的重要因素。

对COPD患者深静脉血栓形成的机制文献研究较多，大多数人认为由于患者长期缺氧，使得血红蛋白继发性增高，血液呈高黏、高聚、高凝状态，并可导致血管内皮损伤，增加血栓形成倾向。且COPD的特征为异常的慢性炎症反应，激活的炎症细胞可释放多种炎症介质，其与凝血系统相互作用，导致凝血－纤溶系统紊乱，进一步增加血栓形成的风险[13]。随着国际指南的推荐，激素在COPD的应用变得很常见，而长期不规范口服或静脉应用激素可增加COPD发生VTE的风险[14]。

既往研究显示，肿瘤患者比非肿瘤患者具有更高的VTE风险，VTE对肿瘤患者的生存具有一定的不利影响。申丽华[15]等人研究显示，化疗大于2次者明显比化疗小于等于2次者的VTE发生率更高，即化疗次数增加，VTE发生风险也随之增加。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用造成高凝状态，导致机体防御血栓形成的功能减低，恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等[16]。

研究显示，慢性心力衰竭患者并发深静脉血栓的风险远大与普通患者，这可能与心衰患者心脏功能下降，血流动力学发生紊乱，血液流速减低，导致静脉血流缓慢。另一方面，慢性心衰患者活动耐量减低，静坐或卧床时间的增加，使得回心血量减少，静脉血液瘀滞，加重血栓形成。

手术方式的改变和手术时间的延长，增加了术后DVT的发生率[17]。由于手术本身的创伤、术后卧床、患肢制动等原因，往往具有较高的血栓形成风险。林旺[18]等人研究结果显示：创伤部位、入院次日及术前1天血浆FDP水平是髋部以下创伤患者术前发生下肢DVT的影响因素。可见手术与创伤均可是深静脉血栓形成的危险因素。

综上所述，高龄、住院天数增加、需要机械通气、高血压、糖尿病、COPD、肿瘤、手术与创伤是ICU住院患者发生深静脉血栓的影响因素。而治疗仍以预防为主，合理预防方案有更佳的风险效益比和经济效益。VTE的预防措施包括，①基本预防：加强健康教育，注意活动，避免脱水；②药物预防：对于低出血风险患者可予以低分子肝素或肝素治疗，同时应动态评估预防效果和出血风险；③机械预防：对于高出血风险患者可给与间歇充气加压泵、分级抗血栓压力梯度弹力袜等[19]。