腔隙性脑梗死患者血管周围间隙扩大与动态血压变异性的相关性分析

杨 梅，孙佳凡，闫建玲，杨 琨，杨科敏，陈伟荣，李新毅

（1.山西省中西医结合医院，山西 太原030013； 2.山西大医院山西医科大学附属大医院，山西太原 030032）

血管周围间隙（PVS）也称Virchow—Robin间隙（VRS），是存在于脑血管壁与脑实质之间、由柔脑膜围成的一个与蛛网膜下腔相通的真实间隙［1］。血管周围间隙多存在于血管及组织间，但其间隙相对较为微小，通常直径≤1～2 mm。当血管周围间隙内的组织间液增多而发生扩张现象时，可在组织病理或头颅影像检查中被发现［2］，最常出现于脑基底节区、白质和脑干。研究报道，MRI检测到PVS为健康人的一种正常表现，即使其异常扩大，患者也可无任何临床症状［3］。近年来研究发现PVS具有重要的病理生理意义，研究表明，基底节区扩张的血管周围间隙（EVRS）与脑小血管病相关，EVRS是脑小血管病的潜在标记之一［4］。高血压是脑小血管病重要的和可控的危险因素［5］，高血压与脑白质病变及腔隙性脑梗死密切相关［6］。最近研究报道，与诊所高血压比较，24 h动态血压变异与脑小血管病更具相关性［7］。本研究通过分析腔隙性脑梗死患者24 h动态血压变异性（BPV）与EVRS的关系，旨在为进一步阐明血压对EVRS的影响提供有价值的临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月-2018年2月在山西省中西医结合医院神经内科住院的腔隙性脑梗死患者178例，所有患者均完善头颅MRI及动态血压监测。排除标准：合并急性脑卒中、帕金森病、痴呆、严重创伤、中毒以及感染、肿瘤等；严重心脏疾病、近期心肌缺血及严重肾病、肝病、血液系统疾病；严重缺血性卒中以及脑出血病史（以往核磁成像上病变直径大于20 mm）。其中合并急性脑梗死19例，既往有脑出血或严重脑梗死11例，无法执行MRI检查6例，心源性栓塞5例，颅内、颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞7例，24 h动态血压监测不合格6例，最后共入选124例，其中男73例（58.9%），女 51 例（41.1%），年龄（65.9±5.2）岁。所有入选者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。

1.2 方 法

1.2.1 采集临床资料 对入选患者均行详细的病史询问和体格检查，入院第2天清晨空腹采血5 mL，检查血细胞分析、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白等指标。

1.2.2 头颅MRI检查 使用GE公司生产的1.5T MRI进行头颅扫描，包括 T1WI、T2WI、液体衰减反转序列（FLAIR）、弥散加权成像和矢状位T1序列。扫描参数：层厚5 mm，层间距1.5 mm，视野240 mm×240 mm，矩阵256×192，重复时间500 ms、回波时间15～20 ms。所有影像图像均由3名经验丰富的神经影像医师采用盲法共同分析，意见不一致时进行多次判读，多数观察者同意为最终采纳。EPVS表现为沿小血管走行分布、直径＞2 mm的圆形、卵圆形、线状脑脊液信号影，边缘清晰，且（FLAIR）序列显示周围脑质无明显异常信号。单发的较大病灶（直径≥5 mm）不做计数。

1.2.3 EVRS计数标准 对所有入选患者EVRS的评估采用T2WI，分别选取基底节和脑白质为计数平面，记录每一侧符合标准的EVRS数目，以计数高的一侧记录为该平面EVRS的数量。基底节平面：1 分：＜5 个 EVRS；2 分：5～10 个 EVRS；3分：10~20 个 EVRS 且可计数；4 分：EVRS＞20，呈筛孔样改变。脑白质平面：1分：＜10个EVRS；2分：10～20个EVRS；3分：＞20个 EVRS且可计数；4分：EVRS＞40个，呈筛孔样改变。将EPVS分成3类：1 度=1 分，2 度=2 分，3 度=3 分+4 分［8］。

1.2.4 24 h动态血压监测 采用美国HP-9000型便携式无创性自动血压监测仪，记录并存储收缩压、舒张压值。血压监测白天（08：00~23：00）每隔 30 min 测 1 次，夜间（23：00～07：59）每隔 60 min测1次，24 h内有效次数大于应获得次数的90%列入统计分析。收集相关数据：24 h平均收缩压（24 h SBP）、24 h平均舒张压（24 h DBP）、昼间平均收缩压（DSBP）、昼间平均舒张压（DDBP）、夜间平均收缩压（NSBP）、夜间平均舒张压（NDBP）。血压变异性（BPV）指标包括：昼间收缩压标准差（DSBP-SD）、昼间舒张压标准差（DDBP-SD）、昼间收缩压变异系数（DSBP-CV）、昼间舒张压变异系数（DDBP-CV）、夜间收缩压标准差（NSBPSD）、夜间舒张压标准差（NDBP-SD）、夜间收缩压变异系数（NSBP-CV）和夜间舒张压变异系数（NDBP-CV）。CV=血压标准差/平均血压值×1 000。SD和CV值反映BPV，数值越大，BPV越大。全部入选患者在血压监测期间继续服用降压药。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料以频数表示，采用χ2检验。相关性分析采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般临床资料比较

在基底节平面，不同度的EVRS各亚组在年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、短暂性脑缺血发作史（TIA）等方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。在脑白质平面，不同度的EVRS各亚组在年龄和冠心病方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

表1 各组一般临床资料比较 ［例（%）］

表2 各组24 h动态血压指标比较 （mmHg±s）

表2 各组24 h动态血压指标比较 （mmHg±s）

注：各亚组比较差异有统计学意义，1）P＜0.05

组别 亚组 24 h收缩压 24 h舒张压 昼间收缩压 昼间舒张压 夜间收缩压 夜间舒张压基底节平面EVRS 1 度 123.2±14.51） 76.5±8.7 125.3±14.21） 77.1±7.91） 121.3±13.91） 74.9±8.1 2 度 134.2±15.11） 79.1±9.3 136.1±14.71） 80.3±9.81） 132.2±13.21） 77.8±9.4 3 度 138.9±16.31） 83.2±10.2 141.2±15.91） 84.3±9.81） 136.4±15.71） 81.5±9.9脑白质平面EVRS 1 度 126.1±15.2 78.3±8.21） 126.7±13.9 79.1±7.91） 123.2±13.8 77.2±8.1 2 度 135.1±14.8 82.8±8.71） 138.2±15.1 83.1±8.61） 135.9±14.7 81.3±8.2 3 度 141.1±16.2 85.6±9.81） 143.6±15.8 86.8±9.51） 141.2±15.7 82.9±9.8

2.2 各组24 h动态血压指标比较

在基底节平面，不同度的EVRS各亚组在24 h收缩压、昼间收缩压、昼间舒张压和夜间收缩压方面差异有统计学意义（P＜0.05）。在脑白质平面，不同度的EVRS各亚组在24 h舒张压和昼间舒张压方面差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

2.3 各组BPV指标比较

在基底节平面，不同度的EVRS各亚组在24 h收缩压标准差（24 h SBP-SD）、24 h收缩压变异系数（24 h SBP-CV）、24 h舒张压变异系数（24 h DBP-CV）、昼间收缩压标准差（DSBP-SD）、昼间收缩压变异系数（DSBP-CV）和夜间舒张压变异系数（NDBP-CV）方面差异具有统计学意义（P＜0.05）。在脑白质平面，不同度的EVRS各亚组在24 h收缩压标准差、24 h收缩压变异系数、夜间收缩压标准差方面差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 各组BPV指标比较 （mmHg±s）

表3 各组BPV指标比较 （mmHg±s）

注：各亚组比较差异有统计学意义，1）P＜0.05

组别 亚组 24 h SBP-SD 24 h DBP-SD 24 h SBP-CV（%） 24 h DBP-CV（%） DSBP-SD DDBP-SD DSBP-CV（%） DDBP-CV（%） NSBP-SD NDBP-SD NSBP-CV（%）NDBP-CV（%）基底节平面1度 14.8±3.21） 12.5±3.7 12.1±3.21） 12.9±4.11） 12.2±3.51） 10.8±3.3 11.2±3.61） 14.7±3.1 12.1±1.9 11.1±3.1 12.6±3.9 13.7±3.91）2度 16.2±3.91） 13.1±3.2 13.6±4.11） 13.5±4.51） 14.6±3.91） 11.3±4.2 13.6±4.01） 15.2±3.9 14.2±2.7 12.4±2.8 13.1±3.6 15.2±4.11）3度 18.4±5.61） 14.2±3.9 15.2±4.31） 15.6±5.11） 15.1±4.21） 12.1±3.9 15.1±4.31） 15.8±4.4 15.7±3.3 13.8±3.1 13.8±4.5 17.1±5.61）脑白质平面1度 14.6±3.61） 12.8±3.51） 12.5±3.3 13.4±3.9 14.1±3.6 13.5±4.2 10.9±3.8 15.1±3.2 11.4±2.11） 10.8±3.2 12.1±3.1 15.2±4.1 2度 15.7±4.11） 13.9±3.81） 13.1±4.0 13.9±4.4 15.2±4.2 14.6±4.5 11.2±3.7 15.7±3.8 14.5±2.81） 12.8±2.9 12.7±3.5 15.8±5.4 3度 17.9±4.81） 15.2±4.41） 14.5±4.8 14.8±5.0 15.5±4.3 15.9±4.1 11.8±4.1 16.1±5.2 15.5±4.21） 13.9±3.5 13.1±3.1 17.2±6.1

2.4 多因素logistic回归分析

以 24 h SBP、24 h DBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP的SD及CV为自变量，以EVRS为因变量，分别进行多因素logistic回归分析。在基底节平面显示，24 h收缩压标准差、昼间收缩压标准差、夜间收缩压标准差、昼间收缩压变异系数、昼间舒张压变异系数、夜间舒张压变异系数与EVRS 具有相关性（P＜0.05）。在脑白质平面，BPV各项与EVRS无相关性（P＞0.05）。结果见表4。

表4 基底节平面的多因素logistic回归分析

3 讨论

腔隙性脑梗死、脑白质高信号（WMH）及微出血是已被认可的脑微血管病变的三种主要表现形式。EPVS常见于中老年人，好发部位为半卵圆中心及基底节区［9］，其常常合并腔隙性脑梗死及WMH出现。既往研究认为，EPVS与年龄、高血压、脑白质病变、腔隙性脑梗死均具有一定的相关性。与皮质梗死比较，它们与深部脑梗死的关系更密切，此点提示，EVRS可能与脑小血管病有关［10］。

高血压是脑微血管病变的一个重要危险因素。既往很多研究显示高血压与腔隙性脑梗死和WMH具有显著正相关。近期基于老年人群的一项队列研究报道，EVRS（包括基底节平面和半卵圆中心平面）严重程度与高血压密切相关。最新研究显示，平静状态下及24 h动态血压与EPVS均具有一定的相关性［11］。血压变异表示一定时间内血压波动的程度，与血压水平一样决定高血压患者靶器官损害及患者总体预后，24 h动态血压值的SD及 CV 可以反映 BPV［12］。

本研究运用24 h动态血压监测结果分析腔隙性脑梗死患者BPV与EVRS的关系，以期了解BPV对脑组织的损伤。本研究结果显示，在基底节平面，24 h SBP-SD、DSBP-SD、NSBP-SD、DSBPCV、DDBP-CV、NDBP-CV与EVRS具有相关性；而在脑白质平面，BPV与EVRS无相关性。结果说明，不同部位的EVRS临床意义不同，而且基底节平面和脑白质平面EVRS的病理生理学基础可能不同，基底节平面EVRS是高血压相关脑损害的独特表现。该结论与目前已知长期高血压对脑小血管病损伤的易感部位相同。这也间接证实EVRS是脑小血管病的独立表现的假说［13］。SD和CV均是反映BPV的量化指标，其数值越大，BPV越大。由于SD的大小明显地取决于血压水平，后者越高，SD越大，而CV可避免过高的平均血压对BPV的影响，表示BPV更准确。本研究结果显示，在基底节平面，CV与腔隙性脑梗死患者EVRS发生独立相关，也进一步说明CV能更好地反映BPV。而既往的大多数研究仅关注动态血压的平均值。综上所述，BPV与基底节区EVRS密切相关。高血压治疗中，不仅要将平均血压水平控制到目标值以下，还应关注BPV，以降低其对靶器官的损伤。

本研究将SD和CV作为反映BPV的量化指标进行报道。通过严格确定入选及排除标准来确定研究对象以避免选择偏倚。急性心血管疾病及脑血管疾病患者血压影响大从而被排除；有严重缺血性卒中（核磁成像上病变直径大于20 mm）或者出血性卒中患者在EVRS判定上存在困难及错误估计从而被排除。另外，EVRS及WMH是由3名经验丰富的神经影像医师采用盲法共同分析，意见不一致时进行多次判读，提高了判定的准确性。因此数据的可信度比较高，但是本研究也存在一定的局限性。首先，本研究为单中心研究，样本量较小；其次，考虑到影像学检查的配合性，入组患者的病情相对较轻，排除了不能进行MRI检查的患者；第三，尽管校正了一些已知的混杂因素，但仍可能存在未知和残余的混杂因素。