围手术期抗生素的选择对经直肠前列腺穿刺活检术后感染的作用观察

郝东方 张 峰

1.山东省淄博市中心医院泌尿外科，山东淄博 255000；2.山东省淄博市高新区妇幼保健院外科，山东淄博 255086

前列腺癌的发病率因人口的老龄化、饮食结构的改变以及医疗保健水平的提高等原因而呈逐年增高的趋势，经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）引导下系统性穿刺活检是前列腺癌诊断及临床处理的金标准，具有操作简单、损伤小、定位准确等优点，在临床应用中越来越普遍[1-2]。但由于其是有创检查，在经直肠穿刺时直肠内的细菌不可避免地通过穿刺针道进入前列腺组织、血液及尿液，容易引起感染，严重者甚至危及生命[3-5]。因此，如何预防术后感染的发生一直是备受关注的问题。不同地区的研究结果存在较大差异，但诸多研究报道围手术期应用抗生素能够有效降低感染的发生率，只是目前尚无统一的标准[6]。基于上述原因，本研究通过比较围手术期2组不同抗生素的抗感染作用效果，旨在探讨经直肠超声引导下前列腺穿刺活检降低感染的有效方法，预防感染并发症的发生，提高诊断效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月～2017年4月在我院行TRUS引导下前列腺穿刺活检术的186例患者，年龄45～82岁，平均（65±4）岁。前列腺体积30～ 110mL，平均（48±15）mL；总前列腺特异抗原（tPSA）5.2～100.0ng/mL，平均（24±16）ng/mL。穿刺指征包括[7]：直肠指诊可触及硬结；tPSA＞10ng/mL，或4ng/mL＜tPSA＜10ng/mL，但游离（f）PSA/tPSA＜0.16；影像学异常，如MRI、B型超声等发现异常信号。排除标准：血糖控制不佳的糖尿病患者；严重心肺功能不全者；任何有凝血功能障碍者；有感染相关症状、体征或实验室检查提示有感染者。

经医院伦理委员会审核通过，根据围手术期应用抗生素的种类将患者随机分为两组，各93例。A组术前3d开始口服诺氟沙星（安徽国正药业股份有限公司，H34020616）和甲硝唑（上海信谊万象药业股份有限公司，H31020379），手术当日常规灌肠，术后静脉应用喹诺酮类（江苏瑞年前进制药有限公司，H20060994）和甲硝唑（成都倍特药业有限公司，H32022337）3d；B组应用三代头孢+β内酰胺酶类药物（成都倍特药业有限公司， H20046137），术前2h 1次，术后 l～2d，1次/12h。

1.2 方法

所有患者均采用侧卧位经直肠前列腺穿刺活检术，选用Sequoia 512超声诊断仪，EC-10C5探头，频率6.0～10.0MHz，配戳专用穿刺支架、BardMagnum自动组织活检枪以及18G穿刺针。活检术当日晨起自然排便或使用开塞露辅助排便。患者取左侧卧位，屈髋屈膝，使用0.6%碘伏对肛门周围进行常规消毒、铺巾，利多卡因胶浆局麻，在超声引导下行前列腺活检，穿刺采用10针法[8]。术后使用碘伏砂块按压直肠内穿刺点，无出血后方结束操作。所取前列腺组织分别用10%甲醛液固定后送病检。比较分析两组术后感染的发生率。

1.3 评判标准[9]

符合下列条件之一者均认为感染：（1）体温大于38℃，伴或不伴有畏寒症状；（2）患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有会阴部疼痛，尿检白细胞≥25个/μL；（3）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/mL、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/mL。

1.4 统计学分析

采用SPSSl5.0统计软件包对资料进行统计学分析。计量资料采用（）表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

A组与B组各93例，两组患者年龄、前列腺体积、tPSA差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

分组 n 年龄（岁） 前列腺体积（mL） tPSA（ng/mL）A组 93 64±5 47±16 23±15 B组 93 65±6 48±13 24±18 t 0.602 0.712 0.584 P 0.254 0.221 0.263

2.2 感染发生率

所有患者经直肠超声引导前列腺穿刺活检过程顺利。术后1周随访，A组发生感染19例，占20.4%；B组发生感染4例，占4.3%；两组比较差异有统计学意义（P=0.007）。感染症状表现为菌尿、发热、会阴部疼痛及下尿路症状，具体见表2。

表2 术后感染性并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 病原学检查

对23例前列腺穿刺活检术后感染患者的尿液进行尿细菌培养发现患者以大肠埃希菌感染为主（表3），药敏试验证实对喹诺酮类药物的耐药例数达到22例，占95.7%。

表3 术后感染患者的尿细菌培养结果[n（%）]

3 讨论

随着人民生活水平及健康意识的不断提高，越来越多的患者接受了前列腺穿刺活检手术，该术式已成为前列腺癌的诊断标准程序之一，是诊断前列腺癌的金标准[10-11]。

目前超声引导的前列腺穿刺活检有两种途径：经会阴和经直肠途径，其中经会阴途径由于操作相对繁琐、患者舒适度较差，临床上应用不多。而经直肠途径具有操作简便、准确性相对较高等优点，临床应用较为普遍，目前被认为是前列腺检查取材的标准操作。但直肠是有菌环境，TRUS引导穿刺术后感染的发生率较会阴途径高，据相关文献报道，术后出现尿路感染、败血症、发热等感染相关并发症的发生率为1.4%～19.3%[12]，另有文献报道极少数患者术后出现感染性休克的情况。

现大多数学者都同意围手术期应用抗生素能够在一定程度上降低感染发生率的观点，杨柳平等[13]就研究证实了应用环丙沙星+甲硝唑较安慰剂降低感染并发症＞70%。

大肠埃希菌是经直肠前列腺穿刺活检术后引起感染以及感染性休克的主要病原菌，该菌为人和动物肠道中的正常栖居菌，在穿刺时可以经肠道带入血中，或被植入前列腺组织中。喹诺酮类药物是一类广谱、强效的化学合成药物，临床上已广泛用于各种细菌性感染。由于其在前列腺组织中能够有较高的分布，穿刺时预防性使用可以有效地降低感染的发生率。但是随着这类药物在临床的大量应用，耐药菌株呈蔓延趋势，严重影响了其临床疗效，导致了穿刺后大肠埃希菌引起的感染病例明显增多[14]。耐药机制可能与动物饲料中添加的喹诺酮类药物以及医务工作者的长期接触密切相关[15]，另外广泛地使用该药也引起了产β内酰胺酶菌的增加，如穿刺后出现了发热、寒战，就应高度怀疑多重耐药菌引起的菌血症可能。

本研究中前列腺穿刺活检术后的感染多为泌尿系感染，症状表现为菌尿、发热、会阴部疼痛及下尿路症状等等。对患者的尿液进行细菌培养发现以大肠埃希菌感染为主，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、草绿色链球菌等，厌氧菌感染的发生率很低，因此A组中甲硝唑的应用作用很有限。另外培养细菌的药敏试验也证实了对喹诺酮药物的高耐药性，从而导致A组前列腺穿刺术后感染的发生率达到了20.4%。反观B组没有应用甲硝唑且仅用药2～3d，但感染的发生率只有4.3%，这应该与所选择的抗生素有很大的关联。三代头孢抗菌谱广，药物活性强，不良反应较少，对革兰阴性菌及部分厌氧菌均有较强的抗菌作用，而β内酰胺酶抑制剂抑酶作用强、抑酶谱广，对大肠埃希菌、克雷伯菌、军团菌等所产生的β内酰胺酶均有很好的抑制作用，二者联手，产生协同抗菌作用，抗菌作用明显增强。2010年度的全国细菌耐药监测就表明大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率超过了70.0%，而对三代头孢+β内酰胺酶抑制剂的耐药率小于10.0%[16]。

综上所述，在行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检中，根据医院发布的细菌耐药情况选择敏感抗生素短期应用可以显著降低术后感染的发生率，该方法简便可行，可以有效提高诊断效果，值得临床推广应用。