Lapro-Clip可吸收夹及改良三孔在腹腔镜阑尾切除术中的应用效果

曾昭辉 尹润彬 赵红旗 胡明龙 梁顺兴 程海兵 卢润广 熊德财

广东医科大学寮步医院普外科，广东东莞 523400

阑尾炎是常见病、多发病[1]。从1886年哈佛大学教授Regineld Fitz提出把阑尾切除术作为治疗阑尾炎的方法，至今已有一百三十余年[1]。现代腹腔镜技术发展迅速，LA因具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已逐渐取代开腹阑尾切除术，在临床广泛应用[2-4]。阑尾炎病情变化多端，同时临床上视阑尾切除术为外科医生的入门手术，多由年轻医师完成，术后出现严重并发症的情况仍时常发生。继续改良、优化阑尾切除术是有必要的。本项目用随机数字表法将我院普外科收治的阑尾炎患者分成改良组及传统组，改良组应用改良三孔切口及Lapro-Clip可吸收夹夹闭阑尾残端，传统组应用传统三孔切口及腹腔镜缝合技术处理阑尾残端，并作对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1月1日～2017年10月31日入住我普外科120例阑尾炎患者，用随机数字表法分成改良组及传统组。改良组60例，男27例（45.0%），女33例（55.0%），年龄4～83岁，平均（34.7±2.1）岁。 传 统 组 60例，男 41例（68.3%），女 19例（31.7%），年龄9～79岁，平均（32.7±1.9）岁。术后病理检查，11例报坏疽性阑尾炎并穿孔，22例报坏疽性阑尾炎，69例报化脓性阑尾炎，15例报慢性阑尾炎急性发作，3例报单纯性阑尾炎。两组患者年龄、性别等临床资料，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本项目经我院医学伦理委员会讨论后批准，参与研究的患者均知情同意。

1.2 纳入及排除标准[5]

纳入标准：（1）无腹腔镜手术禁忌。（2）术前无严重基础病，可耐受手术。（3）急性阑尾炎：术前超声或CT检查证实无阑尾周围脓肿形成；（4）慢性阑尾炎：有阑尾炎发作史，术前行超声或CT检查证实无右下腹包块。

排除标准：（1）既往腹腔有复杂手术史，可能存在严重、广泛的粘连；（2）有严重水电解质平衡紊乱或合并休克等危重患者；（3）超声或CT检查证实有阑尾周围脓肿形成；（4）因严重心肺疾患不能耐受手术。

1.3 手术方法

1.3.1 改良组手术方法 行气管插管全麻，脐下缘戳孔，置入10 mm trocar（观察孔），建立气腹，放入腹腔镜探查腹腔。腹腔镜直视下建立另两个操作孔，一个在耻骨联合上方皮肤皱褶戳孔，置入10mm trocar ，为副操作孔；一个在耻骨联合与脐连线中点戳孔，置入5mm trocar，为主操作孔。置入器械探查腹腔，沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，用无损伤抓钳夹住阑尾末端，向上提起，用电钩紧贴阑尾从末端分离系膜至根部。改副操作孔为观察孔，从原观察孔用12mm Lapro-Clip可吸收夹（美国TYCO公司）将阑尾顶在侧腹壁上，上夹夹闭阑尾残端（图1）。如阑尾根部较粗，直径＞0.8cm，腔镜下分离钳未能完全钳夹根部（如图2），一个可吸收夹无法完全夹闭阑尾残端，可在第一个可吸收夹上约3mm处剪开阑尾浆肌层（图3），夹尖略斜向下上第二个夹（图4），距离第二个可吸收夹5mm处用剪断阑尾，电凝烧灼阑尾残端黏膜。阑尾直接从原观察孔取出。排尽腹腔内CO2气体，切口均用2-0可吸收线用皮内缝合法缝合。

1.3.2 传统组手术方法 采用传统三孔切口，脐下缘切口同改良组，另两操作孔，主操作孔位于右下腹麦氏点右上方，置入10mm Trocar；副操作孔在左下腹反麦氏点右上方，置入5mm Trocar。处理阑尾残端用腹腔镜下缝合技术，包括阑尾残端结扎包埋或结扎不包埋。余步骤同改良组。

图1

图2

图3

图4

1.4 观察指标

观察比较两组住院费用、并发症情况、手术总用时、处理阑尾根部用时及术后开始肛门排气用时。

表1 改良组与传统组相关数据的比较（±s）

表1 改良组与传统组相关数据的比较（±s）

组别 n 手术总用时（min） 处理根部用时（min） 肛门排气用时（min） 费用（元）改良组 60 45.32±16.67 9.68±5.57 14.15±4.97 8607.47±2338.71传统组 60 55.65±17.26 21.23±9.14 23.22±7.61 8178.44±1980.01 t-3.337 -8.361 -7.727 1.085 P 0.001 0.000 0.000 0.28

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关数据比较

比较两组的住院费用，差异无统计学意义（P＞0.05），比较两组的手术总用时、处理阑尾根部用时及术后开始肛门排气用时，改良组均较传统组用时短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组均完成LA，无中转开腹。

2.2 随访情况

嘱患者出院后3天内复诊1次，后由主管医师电话随访2～5个月，无失访情况。两组患者均无盆腹腔脓肿、阑尾残端瘘等严重并发症。两组均用皮内缝合法缝合伤口，瘢痕小而美观。改良组副操作孔位于耻骨联合上方皮肤皱褶，瘢痕小且隐蔽，效果更美观。

3 讨论

随着技术的进步，三孔LA已经广泛应用于急、慢性阑尾炎的治疗，特别是对术前诊断不明确及肥胖患者[6-7]。目前甚至已有二孔法、单孔法等成熟术式[8-9]，但因手术难度增加，尚未能推广。无论何种术式，阑尾残端的处理是手术成功的关键。阑尾残端可用圈套器双道结扎，或结扎夹或腹腔镜缝合技术，或用切割吻合器在根部连同系膜一并切断关闭[6]。切割吻合器虽明显缩短手术时间，但因其价格昂贵，故其临床应用受限。圈套器双道结扎操作方便，但力度难控制，容易出现结扎线松脱或阑尾根部断裂，引起阑尾残端漏等并发症。腹腔镜缝合技术处理残端包括结扎包埋、结扎不包埋、包埋不结扎，三种方法虽无明显差异[10]，但镜下缝合技术均有难度大，学习曲线长，初学者难掌握的特点。结扎夹夹闭法，国内曾有医师采用钛夹夹闭阑尾残端，虽有简单易行的优点。但金属钛夹留置体内引起的并发症较多[11-12]，肽夹脱落、移位也时有发生[13]，故可认定钛夹处理阑尾残端是不可靠的。同时留置体内的钛夹在患者行腹部 CT或MRI等影像学检查时会产生伪影、强光折射等情况，影响邻近组织的观察[11-13]。对比钛夹，改良组应用Lapro－Clip可吸收夹，保留了简单易行的优点，同时克服钛夹的缺点。Lapro-Clip可吸收夹的双侧夹闭结构，双层保护牢固度极高，很难脱落、移位。其内层采用MAXON（polyglyconat）材质，外层采用DEXONPGA材质，通过简单水解反应180天内可完全吸收，能避免术后影像学检查的干扰。Lapro-Clip可吸收夹的远端闭合设计，还能避免组织切割，确保被夹闭组织的安全愈合。还有Lapro-Clip可吸收夹不导电，即使接触工作中的电外科器械不也会损伤夹闭的组织。结果分析显示改良组及传统组均未发现阑尾残端瘘、盆腹腔脓肿等严重并发症，提示改良组及传统组的术式均安全、可靠。比较两组的手术总用时及处理阑尾根部用时的P＜0.05，及陈金水等研究指出对于阑尾回肠或结肠后位、腹膜后等不易显露者，腔镜下打结困难者，均可采用结扎夹夹闭阑尾残端[14]，以上情况提示LA时用Lapro－Clip可吸收夹夹闭阑尾残端更简单易行。比较两组术后开始肛门排气用时的P＜0.05，提示改良组患者术后胃肠功能恢复更快。

操作体会：1.改良组将阑尾顶在侧腹壁上然后上夹，可让可吸收夹更容易完全夹闭阑尾根部；2.当阑尾较粗一个可吸收夹无法完全夹闭阑尾残端时，陈金水等的研究介绍先用丝线预结扎一道后，再上可吸收夹[14]。丝线结扎后上夹的方法需应用镜下缝合技术增加了操作难度，改良组有11例患者采用上两个可吸收夹夹闭阑尾残端(详见改良组手术方法），11例患者均顺利恢复，无残端瘘等并发症；3.当阑尾根部坏疽穿孔时，有时很难在穿孔的根部上夹，马磊等关于根部坏疽穿孔阑尾炎的腹腔镜治疗策略一文中介绍，根部距盲肠壁有完整段且长度≥3mm，可用可吸收夹直接夹闭。根部距盲肠壁有完整段且长度＜3mm，建议残端处回盲壁全层间断缝合3～4针，且进针点距根部约5mm。根部距盲肠壁无完整段，建议距根部1cm处沿垂直方向采用腔内切割吻合器闭合并切割部分盲肠壁组织[15]。本项目有1例患者根部坏疽穿孔且根部距盲肠壁完整段＜3mm，用可吸收夹夹闭残端困难，改用丝线在根部预缝合三针（操作与缝荷包类似）固定缝线位置后结扎阑尾根部，然后缝荷包包埋残端，此患者术后恢复顺利。

综上所述，应用Lapro-Clip可吸收夹处理阑尾根部的改良三孔LA，具有更简单易行、术后恢复更快及术后更美观的效果。改良、优化后的术式，降低了手术难度，适合临床推广。