应用3D HD-FLOW技术产前诊断帆状胎盘的临床应用价值

黄仕颖 傅 绢 卜国娟 邓凤平

中山大学附属第八医院（深圳福田）超声科，广东深圳 518000

帆状胎盘（ velamentous cord insertion，VCI） 是指脐带入口位于胎盘实质外的游离胎膜内，脐血管呈扇形分布进入胎膜中，在羊膜与绒毛膜之间走行一段距离后再进入胎盘，故又称帆状脐带入口。约1%的妊娠其脐带入口呈帆状插入，近年来其发病率不断上升[1-2]，由于游走于胎膜内脐血管没有华通胶保护，容易并发脐带血管破裂和栓塞，帆状胎盘是一种严重威胁围生儿安全的疾病，一旦发生血管破裂出血，围生儿死亡率极高[3-4]。在产前超声诊断出帆状胎盘，能够给予产科医生充裕的时间在胎膜破裂前选择性行剖宫产，新生儿存活率可达100%。近年来三维彩色高分辨率血流血管成像（three-dimensional HD-FLOW，3D HD-FLOW） 技术已广泛应用于产前超声诊断[5]，能够立体、直观的显示血管的走行及其与周边器官组织的关系，对显示帆状胎盘的脐血管走行特点和立体空间结构有重要作用。本研究对产前超声检查及产后临床、病理确诊的38例帆状胎盘进行回顾性分析，并总结3D HD-FLOW的超声声像图的三维成像特征以及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2017年9月在中山大学附属第八医院产前超声检查并分娩的孕妇约5866例，单胎5860例，双胎6例（均为双绒双羊），其中产后临床病理确诊为帆状胎盘38例，帆状胎盘发生率约为0.65%，其中超声诊断为帆状胎盘47例，患者年龄20～43岁，平均年龄（30.0±5.5）岁；妊娠终止时间为32～40周，平均（37.3±1.7）周，其中双胎1例，副胎盘2例，血管前置1例；其中初产妇2134例，经产妇3732例。

1.2 仪器与方法

本研究采用GE公司的 Voluson E8型超声诊断仪，应用腹部容积探头，可行3D/4D成像，其探头频率为3.5～5.5MHz。超声检查时孕妇常规取仰卧位，先进行常规产科超声检查，采集所有产科标准切面图后，再例行检查胎盘的位置形态，以及胎盘实质内的回声和厚度，重点要观察胎盘和脐带入口的关系，并且观察脐血管分支走行方向以及脐血管数目等，按连续追踪法追寻脐血管，尽量显示脐血管垂直进入胎盘实质内，判断脐血管附着点与胎盘实质的关系，测量脐血管附着点到胎盘边缘的距离，并观察其与宫颈内口的关系。在胎盘内行多切面、多角度扫查，以寻找脐血管于胎盘实质内的入口出，找到胎盘脐带入口处后，以脐带附着点为中心，探头行360°旋转扫查，观察胎盘脐带入口与胎盘边缘的关系，并测量胎盘边缘与脐带附着点的间距；但是如果常规扫查未能在胎盘实质内找到胎盘脐带附着点，此时则应仔细的扫查胎盘附近区域内的胎膜情况，看是否有走行于胎膜下的脐带血管。若发现胎膜下血管，则要进行彩色脉冲多普勒检查以进一步确认是否与胎心率是一致的，从而证实该血管是否为脐血管。若经过上述验证方法证实胎膜下血管为脐带血管，则循着脐血管附着点追寻脐带入口在胎膜上的具体位置，以及观察是否有胎膜下血管经宫颈内口跨过，排除可能存在的血管前置[6]，然后启动三维容积探头，再次在二维状态下仔细观察胎盘与脐带入口的关系，并启动3D HD-FLOW模式，对可疑帆状胎盘位置进行三维血管超声成像。本研究由从事产科超声筛查5年以上的医生进行操作，在采集三维图像时要求孕妇屏住呼吸静止不动，操作医生同时启动3D HD-FLOW模式进行图像采集，重复上述操作3次，以获取最佳图像并保存，以备后期进行图像的重建和分析。

帆状脐带入口超声诊断标准[3-4，7]： （1） 胎盘脐带入口不显示。对胎盘行系列标准切面扫查后，均不能在胎盘实质内显示胎盘脐带入口，彩色多普勒血流显像重复上述切面扫查也不能显示胎盘脐带入口。 （2） 胎盘以外的胎盘脐带附着。于胎盘实质外、胎膜内可见脐带附着点，应用二维超声及彩色多普勒血流显像，在胎膜内分析脐带附着点，孕妇改变体位及胎动时，脐带附着点位置均未见改变，并可发现脐血管进入胎膜后呈扇形分开走向胎盘并深入胎盘实质内，胎膜下行走的脐血管呈直行无螺旋走行，彩色脉冲多普勒检查血管搏动与胎心率一致[8-9]。 （3） 同时仔细扫查脐血管与宫颈内口，以排除血管前置。

临床及病理诊断标准[10-11]：对超声诊断为帆状胎盘的孕妇均追踪随访至产后，产后展示完整胎盘与脐带关系，脐血管附着点位于胎盘外周附近区域的胎膜上，脐血管在胎膜内呈扇形分支并经羊膜与绒毛膜间走行经胎盘边缘进入胎盘实质内，则临床诊断为帆状胎盘；若脐血管在进入胎盘实质前呈多个分支走行，其中部分分支进入胎盘实质，而部分分支则经胎膜内走行一段距离后才进入胎盘实质则临床诊断为部分性帆状胎盘。

1.3 统计学分析

本研究数据由SPSS22.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示两组差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 产前超声诊断结果及产后临床、病理诊断结果

与临床、病理诊断结果对比，产前2D-CDFI诊断帆状胎盘23例，3D HD-FLOW诊断帆状胎盘30例。

产前2D-CDFI联合3D HD-FLOW正确诊断帆状胎盘36例，超声表现是胎膜内找到可疑脐带附着点后，应用三维彩色血管成像，图像主要表现为脐带附着点远离胎盘实质并附着在胎膜内，并可见脐带附着点脐血管呈扇形分支走行进入附近的胎盘实质内，超声三维成像立体、直观的呈现出脐血管在宫内的走向。

表1 不同检查方法的帆状胎盘诊断结果符合率

图1 ①、②、③是帆状胎盘2D-CDFI下的血流图像，以及应用3D HD-FLOW技术成像后的脐血管走行，可以立体、直观的看到脐血管附着后呈扇形、少螺旋甚至平直走向胎盘实质；粗箭头所示为脐带附着于胎膜处

2.2 产前超声诊断与产后临床及病理诊断结果对照

23例产前2D-CDFI诊断为帆状胎盘中，误诊7例，其中4例误诊为球拍状胎盘，漏诊8例，其中漏诊1例双胎型帆状胎盘及1例副胎盘，产前2DCDFI诊断帆状胎盘与临床、病理诊断符合率为60.5%（23/38）。

30例产前3D HD-FLOW诊断为帆状胎盘中，误诊5例，其中2例误诊为球拍状胎盘，漏诊3例，其中漏诊1例双胎型帆状胎盘，产前3D HD-FLOW诊断帆状胎盘与临床、病理诊断符合率为78.9%（30/38）。

36例产前2D-CDFI联合3D HD-FLOW诊断为帆状胎盘中，其中误诊1例为球拍状胎盘，漏诊1例，产前2D-CDFI联合3D HD-FLOW诊断帆状胎盘与临床、病理诊断符合率为94.7%（36/38）。

38例产后临床、病理确诊帆状胎盘与产前超声检查的符合率见表1；其中双胎1例，副胎盘2例，血管前置1例。

3 讨论

目前关于帆状胎盘形成的病理机制仍然不清楚，在学术界上关于帆状胎盘形成的假说有很多，而其中“向营养性”理论为较多学者所接受。该学说认为在胚胎发育的早期脐带的附着点是正常的，附着于底蜕膜上，该处血供营养丰富，但随着胚胎的发育，早期胎盘附着位置出现了子宫内膜发育不良，叶状绒毛膜沿着血供丰富的方向生长，而此时胎盘脐带附着部位由于血供不足、营养不良，而导致了叶状绒毛膜向平滑的绒毛膜转变，从而造成了脐血管附着位置从原先的胎盘移行到胎膜上。附着在胎膜中的脐血管被周围的胶原固定于平滑的绒毛膜上，由于附着在胎膜上的脐血管没有华通胶保护，容易并发血管破裂[12]。帆状胎盘已然成为一种危及围产儿生命的疾病，与多重不良后果是息息相关的[13]，而这其中如果又合并有血管前置，并在产时前置血管发生破裂大出血，则围产儿病死率更高，目前有文献报道其死亡率为70%～100%，即使胎膜完整的前置血管胎儿病死率也在50%～60%[14-16]。因此早期产前超声诊断脐带帆状附着，能够给予产科医生足够的时间做选择参考并采取正确的分娩方式，对降低因帆状胎盘而引起的产时并发症具有重要的临床意义。

当前国内外报道利用三维超声成像技术诊断脐带帆状附着的文献相对较少。目前大部分国内外专家已形成共识，均认为胎儿孕中期是进行脐带帆状附着筛查的最佳时间，但是并不是所有的胎儿在孕中期都能够追踪扫查到脐带附着于胎盘的具体位置，尤其那些孕妇体型肥胖、胎儿羊水偏少等，而晚孕期因为胎儿本身的遮挡，宫内的空间及羊水指数都均较中孕期少，这些都会影响对胎盘脐带入口的观察，容易造成伪像从而导致误诊[17-18]。因而筛查脐带帆状附着的最佳时机是在胎儿的中孕期，此时对帆状胎盘有较高的检出率；随着当前超声成像技术的发展，三维成像技术已经广泛利用在胎儿筛查领域，3D HD-FLOW是利用高分辨率血流多普勒，可以更敏感的显示脐血管的血流信号，从而更精确的找到脐血管的具体附着位置，以及与胎盘的关系，再利用其三维成像技术，可以更立体、直观的显示出血管的走行关系，从而提高帆状胎盘的检出率，减少误漏诊。

综上所述，孕中期采用2D-CDFI联合3D HDFLOW是产前诊断帆状胎盘有效的方法，能够立体、直观的显示脐血管在宫内的空间走向，为临床产科医生对胎儿的分娩方式提供诊断参考，做出安全、可靠的最佳分娩方式，减少误诊、漏诊，降低临床围生儿死亡率，因而具有重要临床实用价值。