不同穿刺方法单次腰麻在肛肠手术中的应用比较

李丽珍 饶福东 林 威

福建中医药大学附属人民医院麻醉科，福建福州 350004

随着社会经济和医学的不断发展，舒适化医疗和快速康复外科理念应运而生。这就要求临床麻醉不但要达到满足外科手术需要的良好麻醉效果，而且又要减少术后并发症的发生，加速患者康复，提高患者舒适度。肛门直肠部的手术相对短小，一般采用椎管内麻醉即可满足手术需要[1-2]。其中，腰麻（蛛网膜下腔麻醉）操作简便、起效快、效果好，故被广泛应用于肛门直肠部手术[3-4]。但腰麻术后存在腰痛、头痛、神经损伤等并发症，其中，椎管内麻醉后腰痛的发生率高达6%～30%[5-9]。目前，临床上腰麻使用常规的腰硬联合麻醉针内针穿刺法，组织损伤大，术后腰痛发生率较高。也有报道[3]，使用25G腰麻穿刺针直接穿刺，但25G腰麻穿刺针细软，不易操作，且存在针体在组织内遇到阻力时容易弯曲甚至折断的风险。本研究经过改良，直接采用麻醉穿刺包中的18G针头引导腰麻穿刺针行腰麻，并比较这三种方法的首次穿刺成功率、穿刺次数、注药后30min麻醉平面超过T6的例数、术后48h头痛和腰痛发生率，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年3～8月行肛门直肠部手术的患者180例。入选标准：（1）手术时间＜2h；（2）年龄18～60岁；（3）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）有椎管内麻醉禁忌证患者；（2）既往有腰痛及头痛病史患者；（3）肥胖患者（体重指数BMI＞28kg/m2）；（4）孕妇及精神疾病患者。所有患者均签署麻醉知情同意书。

按入组时间根据随机数字表法分为三 组（n=60）：A组：腰硬联合麻醉针内针穿刺法，B组：腰麻穿刺针直接穿刺法，C组：18G针头引导腰麻穿刺针穿刺法。A组男36例，女24例，年龄（39.7±10.1）岁，ASA分级Ⅰ级46例，ASA分级Ⅱ级 14例，BMI（22.0±2.7）kg/m2，B 组男 32例，女28例，年龄（37.3±9.3）岁，ASA分级Ⅰ级43例，ASA 分级Ⅱ级 17例，BMI（22.0±2.6）kg/m2，C 组男34例，女26例，年龄（38.8±9.0）岁，ASA分级Ⅰ级43例，ASA分级Ⅱ级17例，BMI（22.2±2.1）kg/m2。三组患者性别、年龄、ASA分级、BMI差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均无术前用药，禁食8 h，禁饮4 h。入手术室后常规开放上肢外周静脉通路，连续监测心电图、心率、血压和脉搏氧饱和度。所有患者均采用左侧卧位正中入路法行单次腰麻穿刺，穿刺点按体表投影标志定位法选择L3～4间隙，采用一次性使用麻醉穿刺包（型号规格：AS-E/SⅡ，珠海福尼亚医疗设备有限公司），腰麻药物选择耐乐品1.0%（AstraZeneca，进口药品注册证号：H20140763），使用剂量12～15mg，穿刺成功后回抽脑脊液稀释为0.5%浓度，注药速度0.3mL/s。所有患者均由熟练掌握单次腰麻穿刺技术的至少是三年以上住院医师的麻醉医师来完成穿刺。常规消毒铺巾后，予2%盐酸利多卡因注射液局部麻醉，A组扩皮后使用硬膜外穿刺针穿刺至硬膜外腔，再用腰麻穿刺针经硬膜外穿刺针内穿透硬脊膜及蛛网膜，退出针芯，见脑脊液流出后注入0.5%耐乐品；B组直接用腰麻穿刺针穿刺，穿透硬脊膜及蛛网膜后退出针芯，见脑脊液流出后注入0.5%耐乐品；C组取麻醉穿刺包中的18G针头穿刺至之固定，再用腰麻穿刺针经针头内穿刺，穿透硬脊膜及蛛网膜后退出针芯，见脑脊液流出后注入0.5%耐乐品。穿刺结束嘱患者躺平，采用体表针刺法测定痛觉阻滞平面，以此作为麻醉平面，注药后头10min每分钟测1次，10min后每5min测1次，直至平面固定。麻醉效果的判定标准为：患者无诉切口疼痛且满足手术要求，即为麻醉效果好；患者诉切口疼痛且无法进行手术，即为麻醉效果差。

1.3 观察指标

记录首次穿刺成功率（穿刺针碰到骨质或脑脊液回抽不畅需调整进针方向者，认为首次穿刺失败）、穿刺次数、注药后 30min 麻醉平面超过T6的例数、术后48h头痛和腰痛发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件包进行统计学分析，计量资料以（）或中位数（P25，P75）表示，年龄组间比较采用单因素方差分析，穿刺次数组间比较采用非参数检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 各组麻醉效果比较

所有患者均麻醉效果好，均能满足手术需要。A组、B组、C组注药后30min麻醉平面超过 T6的例数分别为2例、1例、1例，三组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。A组、B组、C组首次穿刺成功率分别为90%、75%、88%，B组首次穿刺成功率低于 A、C 组（χ2=6.200，P＜ 0.05），C 组首次穿刺成功率与A组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。B组穿刺次数高于A、C组（H=6.868，P＜0.05），C组穿刺次数与A组之间差异无统计学意义。见表1。

表1 三组患者注药后30min麻醉平面超过 T6的例数、首次穿刺成功例数及穿刺次数

2.2 各组术后并发症发生率比较

A组、B组、C组术后48h腰痛发生率分别为 17%、5%、5%，A组腰痛发生率高于 B、C组（χ2=6.730，P＜0.05），C组与B组之间差异无统计学意义。所有患者术后48h均未出现头痛。见表2。

3 讨论

随着外科手术技术的进步，肛门直肠部手术时间较短，手术范围也较小，一般采用单次腰麻即可满足手术需要。本研究中，所有患者单次腰麻下均麻醉效果好，均能满足手术需要。但该麻醉方式对操作者的技术要求较高，穿刺成功率及并发症发生率受操作者的技术熟练程度影响较大。因此，本研究所有患者均由我科熟练掌握单次腰麻操作的至少是三年以上住院医师的麻醉医师来完成穿刺。

表2 三组患者术后48h头痛及腰痛的例数[n（%）]

术后腰痛是临床上腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉的常见并发症之一，不仅影响患者的术后生活质量，还给患者带来严重的心理创伤。导致术后腰痛的可能原因是穿刺针需穿过皮肤、皮下组织、肌肉和韧带至硬膜外腔乃至蛛网膜下腔，穿刺组织层次较多，对穿刺部位和周围局部组织造成损伤，引起局部组织充血水肿产生无菌性炎症并引起反射性肌肉痉挛。其发生率受穿刺方法、穿刺针粗细、穿刺次数、性别等多因素影响，有文献报道，非产科手术腰部硬膜外麻醉后其发生率为2%～31%[5-6]。本研究中A组采用常规的腰硬联合麻醉针内针穿刺法，有10例患者术后48h诉腰痛不适感，其发生率为17%。这是因为腰硬联合麻醉使用的硬膜外穿刺针较粗，为16G，穿刺局部组织损伤较大。为了降低术后腰痛的发生率，临床上部分麻醉医师直接采用25G腰麻穿刺针穿刺进行腰麻[3]。本研究中B组即采用25G腰麻穿刺针直接穿刺法，术后腰痛发生率降低至5%，低于A组（P＜0.05）。但由于25G腰麻穿刺针过细过软，穿刺过程中针容易弯曲且不易控制进针路径，使得针不易穿过组织或易改变穿刺路径从而导致穿刺失败，需要多次反复穿刺，增加穿刺组织损伤。本研究显示，B组首次穿刺成功率仅为75%，明显低于A组，而穿刺次数则高于A组（P＜0.05）。为了既减少腰痛并发症的发生，又提高首次穿刺成功率，本研究C组在B组的基础上进行改良，直接采用麻醉穿刺包中的18G针头来引导腰麻穿刺针穿刺。由于该针头直径较硬膜外穿刺针小，进针深度较硬膜外穿刺针浅，减少了穿刺造成的组织损伤，从而有效降低了术后腰痛的发生率；并且，该针头针身比腰麻穿刺针坚硬，容易固定，腰麻穿刺针在其引导支撑下进针不易折弯，进针路径也更易控制，大大提高了首次穿刺成功率，减少了穿刺次数。本研究中可见，C组腰痛发生率与B组相同，均低于A组腰痛发生率，而C组首次穿刺成功率明显高于B组，穿刺次数则低于B组，与A组差异无统计学意义。

腰麻另一常见的并发症是术后头痛，认为是硬脊膜穿破后脑脊液外漏引起的低颅内压性头痛，临床表现为站立时头痛剧烈，而平卧时好转，麻醉后1 ～ 3d即可出现，多持续一周左右，少数可持续半年甚至更长时间。其发生率为3%～30%，主要受穿刺针的粗细、穿刺针斜口和穿刺次数等因素影响[10]。经过不断改进，目前临床上腰硬联合穿刺针内针法使用的25G腰麻穿刺针，针细，且针尖为锥形。Ready等[11]的实验室观察显示，用锥形针尖的腰麻穿刺针模拟腰椎穿刺后跨硬膜液体的丢失要比用切割型针尖腰麻穿刺针时慢，会减少腰麻穿刺后头痛的发生率。Meta分析也显示，这种非切割针尖设计比切割针尖设计腰麻穿刺后头痛发生率降低[12]。本研究中，无一例出现腰麻后头痛。但是，采用腰硬联合麻醉穿刺时，硬膜外穿刺针较粗，在其穿刺至硬膜外腔的过程中，如稍有不慎即有可能穿破硬脊膜及蛛网膜，导致脑脊液外漏严重，继而出现术后头痛[13-15]。而采用18G针头引导腰麻穿刺针穿刺时，针头引导无需达到硬膜外腔，避免了穿破硬脊膜的风险。本研究显示，采用腰麻穿刺针直接穿刺的首次成功率较低，穿刺次数增加，有学者[16]认为，用细针多次穿刺后，细针与粗针产生穿刺后头痛的差异会变小，可能增加头痛的发生率。由此可见，C组直接使用一次性麻醉穿刺包中的18G针头引导腰麻穿刺针穿刺，可以避免增加腰麻后头痛发生率的因素。

综上所述，直接使用一次性麻醉穿刺包中的18G针头引导腰麻穿刺针穿刺法进行单次腰麻，简便有效，不但能减少单次腰麻后腰痛的发生率，而且能提高首次穿刺成功率，临床上值得推广。