肠舒汤经末端回肠造口顺行灌肠治疗旷置性结肠炎的效果

(1 青岛市海慈医疗集团门诊部，山东 青岛 266033； 2 上海华谊信息技术有限公司；3 青岛市海慈医疗集团普外科； 4 青岛市海慈医疗集团手术室； 5 青岛市海慈医疗集团妇产科)

预防性末端回肠造口术是普外科常用的临时性手术措施，多见于癌性大肠梗阻及低位直肠癌保肛手术中，可降低手术后吻合口瘘的发生率[1]。回肠造口术后，肠道内容物转向分流，旷置结肠会出现不同程度的废用性萎缩及炎症表现，即旷置性结肠炎[2]。回肠造口闭合手术前对旷置结肠进行中药保留灌肠等临床干预，可以促进肠道功能恢复，延缓旷置结肠的废用性萎缩的进展，降低手术并发症[3]。临床中常规采用经肛门插管的逆行灌肠法进行保留灌肠治疗。为提高灌肠治疗效果及减轻病人不适感，本研究以自拟肠舒汤经末端回肠造口插管的顺行灌肠法进行灌肠，取得满意临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月—2017年12月在我院普外科拟行预防性末端回肠造口术的病人60例，随机分为2组。对照组27例采用经肛门插管的逆行灌肠法，其中男18例，女9例；年龄38～84岁，平均年龄59.5岁；癌性大肠梗阻18例，低位直肠癌9例。观察组33例采用经末端回肠造口插管的顺行灌肠法，其中男20例，女13例；年龄40～83岁，平均年龄57.1岁；癌性大肠梗阻23例，低位直肠癌10例。两组病人一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组病人均于术后6个月行末端回肠造口闭合术，造口闭合术前给予自拟肠舒汤保留灌肠治疗1周，每天1次。肠舒汤药物组成：枳实12 g，厚朴9 g，木香9 g，大黄6 g，苍术12 g，焦山楂12 g，甘草6 g，桂枝9 g，柴胡9 g，三棱9 g，莪术9 g，炙黄芪15 g，乌药9 g。水煎200 mL，药液温度40 ℃左右时行保留灌肠。对照组病人取左侧卧位，两膝屈曲，置垫枕以抬高臀部10 cm，中药肠舒汤装入灌肠袋悬挂于液面距肛门30～50 cm的高度处。石蜡油润滑肛管后插入直肠10～15 cm，调节滴速每分钟50～60滴。灌肠结束后轻轻拔出肛管，嘱病人依次取膝胸位、平卧位及右侧卧位等体位，使药液均匀分布于结肠[4]。观察组病人取平卧位，取下造口袋，中药肠舒汤装入灌肠袋悬挂于液面距病人30～50 cm的高度。石蜡油润滑16F双腔气囊导尿管后，自末端回肠造口插入远段回肠约10～15 cm，气囊注入生理盐水10 mL，轻轻往外牵拉感轻微阻力即可开始灌肠，滴速同对照组。灌肠结束后抽出气囊内生理盐水，轻轻拔出导尿管，重新粘贴造口袋。

1.3 观察指标

分别记录两组病人的舒适度感受[5]，分为满意(3分)、基本满意(2分)、不满意(1分)和极不满意(0分)；同时记录灌肠液在肠腔内的保留时间并进行比较。采用PENTAX EC38-i10M型电子大肠镜经肛门进镜检查旷置结肠黏膜有无红斑肿胀、滤泡增生、糜烂溃疡及炎性息肉等表现[6]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料比较采用秩和检验或χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组病人舒适度感受0～1分14例，2～3分13例；观察组病人0～1分5例，2～3分28例，观察组病人灌肠满意度显著高于对照组(Uc=3.01，P<0.05)。对照组灌肠液在肠腔内的保留时间<30 min者25例，≥60 min者2例。观察组保留时间<30 min者2例，≥60 min者31例。观察组病人灌肠液在肠腔内的保留时间明显长于对照组(Uc=6.64，P<0.05)。观察组病人结肠炎症状况如红斑肿胀、滤泡增生、溃疡糜烂等改善情况均明显好于对照组(χ2=6.96～21.73，P<0.05)。见表1。

3 讨 论

预防性末端回肠造口术是将末端回肠在右下腹壁作暂时性人工肛门，使肠内容物不能进入远端大肠，保持远端大肠吻合口区域相对清洁，以促进吻合口愈合，降低吻合口瘘的发生率及瘘后的再手术率，常应用于癌性大肠梗阻及低位直肠癌保肛手术中[5]。末端回肠造口闭合术一般在造口术后3～6个月进行，若期间不进行旷置结肠的临床干预，常发生不同程度的旷置性结肠炎表现[7-8]，临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重感等[9-10]。

表1 两组病人旷置结肠黏膜改变情况比较(例)

旷置性结肠炎的病因尚不明确，但肠内容物转流导致的结肠黏膜营养缺失是其发生非特异炎症的主要原因[11]。结肠内含有大量的细菌，其中以厌氧类杆菌、厌氧乳酸杆菌和梭状芽孢杆菌数量最多，这些细菌分解肠内容物中残留营养物质，产生维生素B复合物、维生素K及乳酸、乙酸、丙酸等短链脂肪酸(SCFA)，以供给机体需要[12]。旷置结肠内无食物残渣，导致旷置结肠内菌群失调和黏膜细胞营养缺乏，引起旷置结肠的废用性萎缩以及结肠炎表现[13-14]。旷置性结肠炎的病机根本在脾，多在脾胃功能失健的基础上湿热蕴结肠道[15]，或寒湿化热客于肠腑，正气虚衰，气机不畅，通降不利，血行瘀滞，肉腐血败，瘀阻肠络成内疡[16]。旷置性结肠炎的基本病机特点是本虚标实，寒热错杂，基本病理因素有湿热、气滞、血瘀、痰浊等，湿热为主要致病因素，使病情缠绵难愈。旷置性结肠炎会出现不同程度的结肠废用性萎缩以及炎症表现，大肠镜下表现为肠管萎缩、红斑肿胀、滤泡增生、溃疡糜烂以及炎性息肉等[17]。

旷置性结肠炎保留灌肠的目的主要是：①刺激肠道蠕动，维持肠道传输功能[18]；②促进肠道血液循环，改善肠黏膜营养状况[19]；③扩张肠道，排出残留肠内容物，保持肠道通畅[20]；④通过局部用药，使药物直接作用于结肠黏膜，减轻炎症及水肿，控制感染，修复溃疡[20-21]。

经回肠造口的顺行灌肠法，具有传统逆行灌肠法无法比拟的优点:①灌肠效果好。采用气囊导尿管经末端回肠造口灌肠，充水的气囊能够嵌顿于回肠，堵塞肠腔预防灌肠液反流外溢。药液流动方向与肠管正常蠕动方向一致，顺应肠道的生理运动特点，对肠壁的压力刺激较小[22]。药液在肠道内的保留时间与临床疗效有密切关系，药液与肠黏膜的接触越长，临床疗效越好[23]。逆行灌肠法的灌肠液在结肠内存留时间较短，灌肠液不能到达近端结肠，很难收到满意的临床效果。②有利于保护病人隐私,提高病人舒适感。逆行灌肠时需要左侧卧位并暴露隐私部位,而采取顺行灌肠时只需暴露右下腹的回肠造口，使病人在放松状态下接受治疗。逆行灌肠法的灌肠液进入直肠引起肠腔快速扩张，对肠壁压力感受器的直接刺激，容易导致病人腹部不适。③避免灌肠液的渗漏。预防性末端回肠造口术后的肛门功能处于废用状态,肛门括约肌控制能力减弱，灌肠液容易从肛门漏出，污染被褥以及衣裤。④避免肠管损伤[23]。逆行灌肠时需要将肛管置入直肠内10～15 cm,容易损伤低位直肠癌的吻合口造成吻合口漏；而顺行灌肠时插管不经过吻合口,避免了吻合口损伤。

中医治疗旷置性结肠炎以行气止痛、健脾除湿为治本之法，清热解毒、活血化瘀为治标之用，辨证施治。自拟灌肠中药肠舒汤的功用以行气止痛、燥湿化瘀为主。方中枳实、黄芪为君药。枳实能行气化痰以消痞，破气除满而止痛，有抑制血栓形成、改善微循环及抗溃疡的作用[24]。黄芪味甘微温，健脾益气，契合本病脾虚的病机根本[25]。苍术、厚朴、大黄、木香、焦山楂、乌药共为臣药。苍术，苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃。厚朴下气宽中，消积导滞。大黄能荡涤肠胃，推陈致新，可致湿热下行，导湿外出之功。木香辛能行、苦能泄、温能通，芳香气烈，能通理三焦，尤善行大肠之气滞，为行气调中止痛之佳品。山楂入肝经，功善消食化积，能行气散结止痛，炒用兼能止泻止痢。乌药气雄性温，无处不达，能宣肺气，畅心气，调中气，行肠气，故能调三焦之气而散寒止痛，善治寒凝气滞脏腑诸痛。桂枝、柴胡、三棱、莪术共为佐药。桂枝辛散温通，具有温通经脉，散寒止痛之效，善治寒凝血滞诸痛症，能促进胃肠平滑肌蠕动[26]。柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁，具有兴奋肠平滑肌、抑制胃酸分泌、抗溃疡、抑制胰蛋白酶及提高免疫功能等作用[27]。莪术辛散苦泄温通，能破血行气，消积止痛[28]。甘草为使，补益和中，且治大黄之寒毒，调诸辛温苦药。上方诸药合用，辛开苦降，行气止痛，燥湿化瘀，使气机通达，肠道舒畅。

总之，本研究结果显示，经末端回肠造口的顺行灌肠法治疗旷置性结肠炎，具有操作简单，灌肠效果好，病人舒适度高等优点，是一种理想的回肠造口灌肠方法，值得在临床工作中推广应用。