自我管理并自我效能干预对化疗期胃癌病人癌因性疲乏、自我效能及生命质量影响

(攀钢集团总医院普外科，四川 攀枝花 617023)

胃癌作为人群中常见的恶性肿瘤之一，每年的发病率和死亡人数均居世界前列。胃癌病人常出现上腹部疼痛、胃部闷胀、消化不良、恶心呕吐、疲倦等多种症状，当这些症状无法缓解时，将对胃癌病人的情绪、认知、功能、生活质量甚至预后产生一系列的负面影响[1]。研究显示，约96%的胃癌病人在化疗期间出现不同程度的疲乏、虚弱、焦虑、记忆力下降等症状[2-3]。美国国家肿瘤综合网络(NCCN)指出，癌症病人在治疗期间持续出现主观上的乏力感、厌倦感、劳累等体验，并伴随着功能障碍的症状，统称为癌因性疲乏(CRF)[4]。CRF作为胃癌治疗中不可避免的症状，发生率高，持续时间长(化疗后数年)，严重影响病人的生命质量。自我管理指个体利用内在力量对自身身体、心理、行为等自我约束、自我激励，以实现控制、减少疾病对身体健康的影响。自我效能反映了个体在特定情景下对自身能否成功地完成某种行为的主观判断，是个体对自己实现特定行为目标所需能力的信心和信念。目前临床上对胃癌病人普遍聚焦于病人住院期间的常规健康教育，或只关注于化疗过程中的并发症护理，缺乏对CRF持久性和针对性的干预措施。根据BANDURA的三元交互理论，自我效能对自我管理有正向促进作用，自我管理能力受到自我效能的直接影响。对此，本研究根据自我效能和自我管理的理念，制定了以自我效能和自我管理为核心的胃癌病人化疗期间CRF的干预方案，以期改善胃癌病人化疗过程中的CRF，提高病人的自我效能和生命质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年12月间于我院就诊的胃癌病人。纳入标准：①年龄18岁以上，经病理学检查和临床诊断为胃癌的病人；②能够进行正常的交流和沟通；③已确定化疗方案；④知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①病情严重，不能完成研究者；②存在严重的认知缺陷或精神类疾病者；③不愿随访，或不能坚持随访者。按照随机数字表法将所选病人分为观察组50例，对照组56例。两组病人性别、年龄、婚姻状况、文化程度、疾病分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方案

本研究中胃癌病人均进行了5个疗程的化疗，化疗方案采用DCF方案(多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶)，该方案中病人每个疗程需住院治疗5～7 d，恢复2周后再次入院进行下一个疗程的治疗。本研究中每日下午对两组病人进行30 min的干预，干预时间为开始化疗的第1天至5个疗程结束。 对照组给予发放健康教育手册，并详细介绍化疗期间的护理操作、出院后的健康教育(如服药、随访时间等)，及时解答病人的疑问等。观察组在常规健康教育的基础上进行自我效能联合自我管理干预，具体内容如下。①评估胃癌病人的CRF症状。指导病人正确使用疲乏数字评定量表评价自身的疲乏程度，针对病人的具体情况，制定个性化、有针对性的CRF自我管理方案。以PPT、健康手册、视频等方式让病人了解出现CRF的原因，让病人认识到CRF是一个普遍的症状，鼓励病人进行情感宣泄，倾述心中的痛楚，理性应对CRF和相关症状。②根据化疗前胃癌病人的手术情况制定病人的饮食护理、管路护理、功能锻炼等方面的阶段性行为目标，每日定时检查病人的目标完成情况。同时邀请抗癌成功的病人讲授胃癌治疗过程中的心得体会，创建病友微信群，定期组织集体讨论会，在病人间分享化疗期间的心得体会，增强病人的治疗信心和不良反应的应对技巧，使病人能够乐观、积极地进行化疗。③要求病人保持健康的生活规律，早睡早起，并适当进行慢跑、散步、打太极拳等适当的体育运动。饮食中少食多餐，多食用高营养、高维生素、易于消化的食物，以免病人出现恶心呕吐。④及时疏导病人可能出现的疑虑、紧张、焦虑等不良情绪，帮助病人每日进行积极的自我暗示，加强病人“能做到、我可以”的康复信心。发放《自我管理辅助手册》，指导病人依据NCCN制定的《癌因性疲乏临床实践指南》(2017年版)[5]自我学习，指导病人根据自身特点进行个性化的自我管理，如遵医嘱服用止痛药，治疗过程中主动与医护人员交流等。

1.3 观察指标和评价标准

对两组病人化疗的第1天及化疗结束后的观察指标进行比较。具体指标如下：①采用癌症疲乏量表(CFS)评估胃癌病人化疗期间癌因性疲乏的水平[6]。②采用一般自我效能感量表(GCES)评估病人的自我效能[7]。③采用癌症治疗功能评价量表(FACT-G)评估胃癌病人化疗期间的生命质量[8]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组病人干预前后CRF总分以及各维度评分比较

干预前，两组胃癌病人CRF总分及各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组病人CRF总分及各维度评分均显著低于干预前，差异有统计学意义(t=3.511～2.252，P<0.05)；也显著低于对照组病人，差异有显著统计学意义(t=2.035～4.345，P<0.05)。见表1。

表1两组病人干预前后CRF总分及各维度评分比较(±s)

指标组别干预前干预后躯体疲乏对照组14.54±2.6114.10±2.34观察组14.38±2.5812.25±1.86情感疲乏对照组9.28±3.026.48±2.88观察组9.32±2.893.93±3.67认知疲乏对照组9.37±1.897.55±2.42观察组9.12±1.755.46±1.66CRF总分对照组33.19±3.8928.13±4.72观察组32.82±3.7921.64±5.63

2.2 两组病人干预前后自我效能评分比较

干预前，两组病人自我效能总分及各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组病人自我效能总分及各维度评分均显著优于干预前，差异有显著统计学意义(t=4.667～11.392，P<0.05)，也显著高于对照组病人，差异具有统计学意义(t=3.331～6.860，P<0.05)。见表2。

2.3 两组病人干预前后生命质量评分比较

干预前，两组病人生命质量总分及各维度评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组病人的生命质量总分及各维度评分均显著高于干预前，差异具有统计学意义(t=4.339～6.903，P<0.05)，也显著高于对照组病人，差异具有统计学意义(t=3.012～5.588，P<0.05)。见表3。

表2两组病人干预前后自我效能总分及各维度评分比较(±s)

指标组别干预前干预后症状管理对照组5.02±1.335.18±1.09观察组4.95±1.376.23±0.78情绪控制对照组4.35±1.554.46±1.52观察组4.31±1.465.64±1.25角色功能对照组3.88±1.494.27±1.83观察组3.94±1.556.51±1.11沟通能力对照组4.53±1.425.10±1.78观察组4.61±1.396.44±1.25自我效能总分对照组17.78±3.5319.01±3.92观察组17.81±3.6724.82±3.85

表3两组病人干预前后生命质量总分及各维度评分比较(±s)

指标组别干预前干预后生理维度对照组17.47±4.2618.32±4.97观察组18.19±4.7620.34±3.49社会/家庭维度对照组15.25±2.4617.04±2.27观察组15.79±2.1719.36±2.93情感维度对照组14.05±5.2815.62±4.76观察组15.18±4.1219.18±2.78功能维度对照组13.85±4.6014.18±2.75观察组13.39±4.1918.02±2.57生命质量总分对照组60.62±8.9765.16±12.22观察组62.55±9.4176.90±11.72

3 讨 论

李琛等[9]指出CRF是胃癌病人在化疗期间最常见的症状。本研究结果所示，两组病人的CRF评分处于临界值18分以上的病人比例为92%，这说明了绝大多数胃癌病人经历了CRF。因此，对胃癌病人化疗期间CRF进行干预有重要的意义。

自我管理作为一种新型护理模式，通过医护人员提供的教育和支持，病人独立进行疾病自我控制，将生命质量和躯体的健康功能维持在满意的水平，即“疾病中的健康”。甘宜芹[10]研究显示当癌症病人把癌症当作一个学习过程时，能够充分发掘自身的健康潜能，使得其自我管理能力和生命质量远高于其他癌症病人。李玉香等[11]研究显示，癌症病人进行自我管理后，癌痛程度显著降低。本研究结果显示，干预后观察组病人的CRF程度显著低于干预前，也显著低于对照组干预后CRF程度，这说明了通过评估病人的CRF程度、制定针对性的CRF自我管理方案，在充分考虑病人需求的情况下，调动病人在自我宣泄、规律作息、均衡饮食、自我和集体学习等方面的主观能动性，促进病人以问题为导向，充分利用社会支持和医护资源，提高自身康复治疗的信心和自我效能，积极参与CRF管理，可有效改善自身的CRF程度及其相关症状。

钱多等[12]发现病人自我效能与健康行为、身体机能、生活质量、心理健康显著相关。本研究结果显示，两组病人在干预前的自我效能评分均处于较低水平，这主要由于胃癌病人不仅要应对胃癌术后生理结构的改变，还要忍受化疗期间产生的疼痛、恶心、呕吐等一系列化疗毒副反应，导致病人长时间处于焦虑、抑郁等心理亚健康状态，从而降低了自我效能水平，这与安采华等[13]的研究结论一致。干预后，观察组病人的自我效能评分显著高于干预前，也显著高于对照组干预后评分。说明通过抗癌成功病人的现身说法、病友间的集体讨论等替代性经验的间接强化，多媒体、专题讲座等直接性经验的外部强化，以及对病人每日设定目标的自我强化，改善了病人的自我效能水平和控制化疗副反应的能力，反映了自我效能对个体知识获取与个体实际行为这一过程的正向促进作用[14]。

自我效能是病人进行自我管理的基础。王洁等[15]研究显示，自我效能高水平的病人，更有信心去实施自我管理行为，自我效能是影响自我管理能力的中介变量，是自我管理的直接保护因子。研究显示，积极、健康的自我管理能够显著提高糖尿病、肝硬化病人的自我效能，促进病人的生命质量的改善[16-17]。本研究结果显示，干预后，观察组病人的生命质量总分及各维度评分显著优于观察组干预前，也显著优于对照组干预后生命质量评分。说明自我效能联合自我管理干预让病人成为胃癌化疗过程中健康教育的决策者，而不是被动的护理接受者，通过相关干预措施，缓解了病人的疲乏和相关症状，有效提高了病人的生命质量。

综上所述，自我效能联合自我管理干预能够有效降低胃癌病人的CRF水平，提高病人的自我效能和生命质量，值得在临床上推广应用。