通络驻景丸联合抗VEGF药物和激光治疗糖尿病性黄斑水肿的临床研究

雷晓琴 ，李高彪 ，张雪倩 ，周云云 ，李雨薇 ，任翠翠 ，艾 华

糖尿病视网膜病变 (diabetes retinopathy,DR)是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，其中糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)是导致DR患者视力严重下降的重要原因，可出现在DR的任一时期[1]。随着对DME的深入研究，其治疗方法和方案越来越多，但每种方法和方案均具有局限性[2]。目前临床眼局部的主要治疗方法是玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子 (Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)药物，并可联合视网膜激光光凝渗漏区域，研究表明两者联合治疗较单一疗法具有更好的临床效果，两者联合已成为临床治疗DME的首选方案[3]。糖尿病是全身内分泌疾病，局部治疗后，DME还会持续存在并且易复发。具有整体调节功效的中医药在治疗局部并发症的同时，注重对机体的整体调理，发挥综合治疗作用。课题组观察了通络驻景丸联合玻璃体腔内注射抗VEGF药物和激光光凝治疗DME的临床疗效，取得良好的临床效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2016年12月我院收治的104例(137眼)黄斑水肿的DR患者即有临床意义的DME作为研究对象。其中男56例(71只眼)，女48例(66只眼)；年龄36~77(54.8±10.3)岁。均为2型糖尿病，平均病程为11.8±3.76年。所有患者治疗前均行血压、空腹血糖 (fasting plasma glucose,FPG)、糖化血红蛋白 (hemoglobin A1c,HbAlc)、肝肾功等全身检查，眼部行最佳矫正视力 （best correct visual acuity,BCVA）、非接触眼压、散瞳眼底检查、眼底血管荧光造影 (fluorescein fundus angiography,FFA)、光学相干断层扫描(optical Coherence tomography,OCT)等检查。两组患眼平均年龄、性别、患病眼数、平均糖尿病病程、黄斑中心视网膜厚度(central retinal thickness,CRT)、FPG、HbAlc、黄斑区发生荧光渗漏情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准、纳入和排除标准

有临床意义的DME至少具备以下1项[4]：（1）视网膜水肿增厚在黄斑中心500μm范围以内；（2）硬性渗出在黄斑中心500μm范围以内，并伴有邻近视网膜增厚；（3）视网膜增厚至少有1个视乳头直径（Papilla diameter，PD），其任何部位病变均在黄斑中心1 PD范围内。

纳入标准：（1）确诊为 2型糖尿病患者；（2）确诊为DRⅠ~Ⅲ期，有临床意义的DME患者，且CRT>300um，视力≤0.5；（3）所有患者 FPG≤6.5 mmol/L，HbA1c≤7.0%；（4）纳入治疗前未服用其他中药者。

排除标准：（1）增殖牵拉、缺血等因素导致的DME患者；（2）非DR所导致视功能损伤的眼病；（3）入组前6个月接受过视网膜激光光凝、抗VEGF、皮质类固醇球内注射等治疗的患者；（4）伴有其他重要脏器（如心、肝、肾等）严重损害者；（5）眼部存在炎症者。

1.3 治疗方法

两组均行玻璃体腔注射抗VEGF药物和视网膜激光光凝治疗，治疗组并给予通络驻景丸（成分：熟地、菟丝子、车前子、三七、蒲黄、墨旱莲、砂仁、地龙等)口服；对照组给予安慰剂口服。玻璃体腔注射抗VEGF药物和视网膜激光光凝治疗方案[5]：抗VEGF药物：起始连续3针即3+PRN方案，按标准流程进行玻璃体腔注射，常规消毒铺手术巾，开睑器撑开眼睑，5%聚维酮消毒眼表60~90 s，生理盐水冲洗，点表面麻醉丙美卡因1~2滴，距离角巩缘3.5~4.0 mm处，垂直角巩缘并向球心方向进针约6 mm缓慢推入0.05 mL(0.5 mg)的抗VEGF药物到玻璃体腔，注射后结膜下注射20 mg妥布霉素及1 mg地塞米松的混合注射液，包患眼。抗VEGF药物玻璃体腔注射术前3 d及术后7 d给予左氧氟沙星滴眼液滴术眼，3-5次/d；局灶视网膜激光光凝采用抗VEGF注射后即时激光光凝法，激光部位与参数：距离黄斑中心500~3000μm范围内，直接光凝水肿区的微血管瘤，绿光或黄光，时间：0.05~0.1 s，光斑大小：50~100 μm，反应1至浅2级。通络驻景丸和安慰剂：口服，20丸/克，3次/d，3 g/次，疗程为3个月，治疗结束后继续随访6个月。

1.4 观察指标

治疗前以及治疗3个月、治疗结束后随访3、6个月分别对患者的BCVA、CRT、FFA进行观察记录并分析随访6个月时黄斑水肿的复发率及球内注射抗VEGF药物次数。（1）应用ETDRS视力表测定BCVA，当患者在距离视力表2 m处认出字母数为A个，若A≥20个，则A+15为视力得分；若A<20个，则让患者在1 m处辨认字母，若字母数为B个，则 A+B 为视力得分[6]。（2）应用 OCT（德国 ZEISS，OCT-4000）技术观察 CRT。（3）应用 FFA 观察黄斑区荧光渗漏情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。若P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后BCVA比较

治疗3个月、治疗结束后随访3、6个月的BCVA两组间比较P>0.05，无统计学意义。但是各组治疗前后比较，BCVA提高，比较有统计学意义，P＜0.05。 见表 1

2.2 两组治疗前后CRT比较

治疗3个月、治疗结束后随访3、6个月的CRT改善情况两组比较P>0.05，无统计学意义。但是各组治疗前后比较，CRT值降低，比较有统计学意义，P＜0.05。 见表 2

表1 两组治疗前后及随访BCVA比较，单位：字母数)

表1 两组治疗前后及随访BCVA比较，单位：字母数)

注:*与治疗前同组比较，P＜0.05。BCVA：最佳矫正视力

?

表2 两组治疗前后及随访CRT比较

表2 两组治疗前后及随访CRT比较

注:*与治疗前同组比较，P＜0.05。CRT：黄斑中心视网膜厚度

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2.3 两组患者治疗前后黄斑区发生荧光渗漏情况比较

治疗3个月、随访3、6个月黄斑区发生荧光渗漏的比例两组比较P>0.05，无统计学意义，见表3。

表3 两组治疗前后及随访黄斑区发生荧光渗漏情况[眼(%)]

2.4 两组患者治疗结束后随访6个月黄斑水肿复发率比较

137只眼中，治疗后继续随访6个月黄斑水肿复发57只眼，治疗组为24只眼，复发率35.3%，对照组为33只眼，复发率47.8%。两组复发率比较，P<0.05，差异有统计学意义。

2.5 随访6个月患眼注射抗VEGF药物的次数比较

治疗结束后随访6个月治疗组患眼平均所需玻璃体腔注射抗VEGF药次数为 3.9±0.3次，对照组为4.5±0.5次。两组比较差异有统计学意义，P＜0.05。

2.6 不良反应情况比较

所有患者治疗期间均未出现明显的手术和药物不良反应情况。

3 讨论

尽管对DME的发病机制研究颇多，但其机制目前尚未完全明确，可能是多种因素协同破坏视网膜内、外屏障，引起水分、脂质、蛋白质等物质渗漏并聚集黄斑部引发黄斑水肿[7]。由于DME发病机制复杂性和黄斑功能的特殊性，临床中对于本病的有效治疗仍是临床医师面对的难题。

抗VEGF治疗DME近几年在临床中得到广泛应用，取得较为显著的临床疗效，并有助于激光治疗，但是需要反复注射，有风险和并发症，且价格昂贵[8]。对于DME，激光治疗是经典有效的，但在治疗疾病的同时会对视网膜造成一定的损害，激光术后患者可存在局限暗点[4]。两者联合治疗能很快减轻水肿，控制病情，均属局部治标范畴，远期效果不理想[9]。中医药具有整体调节的优势，通络驻景丸是在古方驻景丸基础上，依据中医药理论，结合现代药理研究和临床经验创制而成，临床随证加减化裁，方中熟地滋阴补肾，养血调肝，菟丝子填精补髓，益精明目；车前子、茯苓利水祛浊，且使熟地、菟丝子补而不滞；三七、蒲黄、川芎行气活血；墨旱莲滋肾阴兼凉血止血之效；地龙善通经入络；枳壳、砂仁理气化湿；全方共奏补益肝肾，祛湿利水化瘀，活血通络之功[10-14]。课题组前期研究发现通络驻景丸对糖尿病大鼠视网膜具有保护作用[15-16]，并且对治疗DR取得显著的临床效果[17]，对DME治疗总结出一定的临床经验[18]。

课题组观察了通络驻景丸联合抗VEGF药物和激光光凝治疗DME的临床效果，研究显示，治疗3个月，治疗结束后继续随访3、6个月的 BCVA、CRT、黄斑区发生荧光渗漏情况和治疗前比较均有显著差异；治疗组治疗结束后随访6个月黄斑水肿的复发率35.3%较对照组47.8%低；治疗组患眼平均所需注射抗VEGF药物次数为3.9次，对照组为4.5次，治疗组低于对照组。提示通络驻景丸联合抗VEGF药物和激光光凝治疗DME能够有效提高患者视力、减轻黄斑水肿，防止水肿复发，减少玻璃体腔注药次数，降低费用及风险和并发症，值得临床推广应用。