光棒引导气管插管在鼾症患儿麻醉中的应用价值

王 来，杜健儿*，赵 璇，石学银

1.上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科，上海 200092 2.同济大学附属第十人民医院麻醉科，上海 200072

光棒是基于颈部软组织透光性特点，进而利用颈部透亮光斑指引插管的技术，其在正常气管和喉镜暴露困难气管插管均具有一定优势，多项研究[1-3]表明光棒引导气管插管可明显降低成人插管应激反应，明显提高成人困难气管插管成功率，理论而言光棒也应该在小儿气管插管特别是在小儿困难气管中具有一定优势，但此类报道较少[4]。本研究选择睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患儿为研究对象，由于小儿本身口咽部解剖结构特点加之鼾症的影响，此类患儿气管插管常有一定困难。本研究通过比较光棒和普通喉镜的多项插管指标，探讨光棒在小儿气管插管的可行性和插管效果，为今后其在小儿麻醉气管插管，尤其是在小儿困难气管的应用中提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年3月至2017年10月择期经口气管插管OSAS患儿40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄2～9岁，体质量10～40 kg，身高90～130 cm。排除标准：极度不配合患儿，张口度<2.5 cm，预计喉镜置入困难，患有严重心血管疾病、呼吸系统疾病。按照随机数字表法将患者随机分为两组，即光棒组(L组)和普通喉镜组(C组)。本研究经医院伦理委员会批准(XHEC-D-2017-067)，并与所有患儿家属签订知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患儿入室前均未使用药物，入室后安抚患儿，建立静脉通路，面罩吸氧(3 L/min)，多功能监护仪监测ECG、 BP、HR和SpO2，哭闹患儿必要时给予氯胺酮2 mg/kg。麻醉诱导依次给予咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵2 mg/kg，肌松药静推后2 min开始气管插管，插管成功后套囊充气、导管接麻醉机控制呼吸，听诊双肺呼吸音清晰对称后固定导管，氧流量维持2 L/min，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率15～20次/min。术中七氟烷2%维持麻醉。为减少患儿缺氧时间，单次插管时间限定为60 s，超过60 s则继续面罩通气2 min后再行插管。插管总次数不得超过3次，3次均未成功者改纤支镜引导气管插管。

1.3 气管插管 选择合适管号气管导管(内径为年龄/4+4 mm)。在麻醉诱导前准备好光棒或喉镜。将光棒插入气管导管内，其前端稍短于导管，光棒前部3 cm左右(大致相当于下颌骨颏角至舌骨的距离)折弯60°左右，呈J型。患儿去枕平卧，操作者位于患儿头端，左手推开下颌，右手执笔式握于光棒上1/3处，从口腔正中置入，当光棒前端到达舌后部时调整其方向，注意观察患儿颈部的光斑，当光斑透光最亮时，导管前端位于环甲膜正中，微调角度可见导光沿气管方向延伸。此时保持光棒位置不动，将气管导管轻轻置入气管，固定气管导管位于合适位置(年龄/2+12 cm)。动作轻柔，如遇阻力则相应调整角度，不可强行推进。C组采用2号Macintosh喉镜片进行常规气管插管操作，必要时压迫甲状软骨进一步暴露声门，明视下推送气管导管进入声门。气管插管操作均由同一名熟练掌握这两种插管技术的高年资麻醉医师实施。

1.4 观察指标 由1名不知分组情况的住院医师记录数据。分别记录两组患儿入室后(T1)，诱导后(T2)，插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)的HR、MAP和SpO2，记录插管时间、一次插管成功率、口腔黏膜和牙齿损伤例数。气管插管时间定义为光棒或喉镜置入上下门齿之间开始计算至气管导管置入气管内合适深度为止。

2 结 果

2.1 患者常规情况的比较 结果(表1)显示：两组患儿性别、年龄、身高、体质量和Mallampati分级差异均无统计学意义。

2.2 插管时间、成功率及并发症发生情况的比较 结果(表2)显示：两组患儿均在3次内插管成功，未使用纤支镜进行插管，但L组一次插管成功率明显高于C组(100%vs90%)(P<0.05)。C组进行两次以上插管的患儿比例为10%。L组插管时间明显短于C组(P<0.05)。所有患儿插管过程中仅C组出现1例口腔黏膜出血。

2.3 插管期间血流动力学参数的比较 结果(表3)显示：与诱导后相比，C组插管后1 min MAP显著增加(P<0.05)，L组插管后1 min MAP有增高趋势，但差异无统计学意义。而较诱导后，C组插管后1 min、3 min、5 min HR均显著增加(P<0.05)。与诱导后相比，L组插管后1 min HR显著增加(P<0.05)。同C组相同，L组插管后3 min、5 min HR有增高趋势，但差异无统计学意义。与C组相比，L组插管后1 min HR显著降低(P<0.05)。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组插管时间、成功率及并发症发生情况

*P<0.05,与C组相比

表3 两组插管期间血流动力学参数变化 , n=20

*P<0.05，与诱导后相比；△P<0.05，与C组相比

3 讨 论

小儿本身具有口小舌大、咽部相对狭窄的特点，传统普通喉镜插管可能遭遇置入喉镜困难、声门暴露不良等问题，而OSAS患儿存在的扁桃体发炎和腺样体增生肥大进一步增大普通喉镜辅助气管插管的难度[4-5]。本研究中，这类患儿普通喉镜一次插管成功率为90%，相较以往研究数据偏高，这可能与麻醉医师插管熟练程度及参组人数有关。

光棒引导气管插管技术易于掌握、插管成功率高、并发症少，在临床麻醉中广泛使用。光棒对喉头位置高、声门显露困难的患者具有独特的优势。既往研究[1-3]显示光棒引导气管插管在成人困难气管的插管成功率显著高于普通喉镜。而其在小儿气管插管应用的研究报道较少。本研究对OSAS患儿使用光棒引导插管，其插管成功率显著增高，这与成人困难气管插管研究结果相一致。本研究结果证实，对于2～9岁患儿，光棒引导气管插管较普通喉镜能显著降低插管时间和一次气管插管成功率。

使用光棒引导插管的成功依赖于颈前透亮光斑的寻找与判断，而小儿患者的颈部皮肤软组织较成人更薄、透光性更好，且本研究中使用的光棒前端红光高亮，使操作者可能难以判断光棒是否进入正确位置[6]。这种现象在年龄越小的患儿中越明显，可能导致气管插管时间的延长和一次插管成功率的下降。针对这一现象，本研究在使用光棒插管过程中改进的方法是在判断光斑透亮的基础上，稍微前倾光棒，若是见到沿气管方向的光束则插管位置正确，可以顺利置入气管插管。在前期的预试验中这一方法极大提高了小儿光棒插管的效率。本研究光棒插管组未出现1例二次插管，证明此方法合理可行。

在传统成人经口光棒引导气管插管中，光棒弯曲角度为90°，这一观点受到较多质疑，已有研究[7]表明45°和60°弯曲角度较90°弯曲在成人插管中能明显降低见到光斑时间和气管插管时间。本研究对象为2～9岁患儿，相较成人其喉头位置较高，但弯曲角度过高会增加光棒退出的难度，因此选择60°弯曲角度，不仅颈部透光良好，光棒退出也较为顺畅。

光棒引导气管插管无需显露声门，避免了直接喉镜显露声门时对舌根和会厌谷的刺激，理论上可减轻气管插管导致的心血管反应[8]。本研究结果显示插管后1 min血流动力学变化最为明显，喉镜组HR在插管后持续增加，至插管后5 min较诱导后仍显著增快，而光棒组HR仅在插管后1 min增加明显，在3 min时已恢复至插管操作前水平。这表明，光棒确实减轻了气管插管的心血管反应及持续时间。

光棒引导气管插管是盲探操作，OSAS患儿咽喉部软组织疏松脆弱，上呼吸道空间狭小，易出现咽喉组织出血、水肿。因此，在使用光棒过程中必须动作轻柔缓慢，推进过程中遇到阻力应该及时调整光棒前端探进方向，避免造成损伤。本研究中，仅在喉镜组出现1例口腔黏膜损伤，光棒组未出现咽喉出血损伤情况。

综上所述，光棒可安全用于OSAS小儿气管插管中，相较直接喉镜辅助插管，光棒具有操作简单、插管时间短、一次成功率高、对血流动力学影响小、并发症少等诸多优势，值得在小儿麻醉中推广使用。