现制度下医院如何做好医保工作

2018-11-15广东省佛山市第一人民医院财务科

长江丛刊 2018年33期

■刘玲／广东省佛山市第一人民医院财务科

一直以来我院坚持正确的办院方向，贯彻“安全、优质、发展”工作方针，围绕“一条主线”、“两个重点”、“三个关键环节”，弘扬百年医院“关爱、真诚、奉献”的人道主义精神，务实、创新，狠抓医疗技术、服务质量、改善服务流程、提高工作效率，破解发展瓶颈，推动医院科学发展，履行公立医院职责。为更好的服务病人，我院从七方面入手：

一、组织管理方面

在院领导高度重视下，在分管医保工作的陈家柏纪检书记的带领下，在医保管理办公室的努力下，全院团结一致、锐意进取，继续将医保工作抓紧抓实。通过每周院长查房、每季交叉检查、医院行政会议、公共办公平台等形式及时向全院传达社保新政策、新规定。在科主任、护士长的带领下，各临床科室继续执行因病施治、合理检查，合理用药，合理治疗的诊疗原则为广大参保患者服务。2017年7月1日至2018年6月30日，我院收治五区住院医保病人9783人次，接待门诊特定病种9.5万人次，发生医疗费用近2亿元，收治禅城区居民医保住院病人3441人次，发生医疗费用4500万元。

二、医疗护理方面

（1）创新机制，完善制度。一年来，院领导班子深入临床科室，查找医疗安全隐患和薄弱环节，不断改进管理措施，对医疗质量有关制度进行梳理、完善。（2）落实核心制度，注重环节质控。我们将院长查房重点放在督促、检查科主任核心制度的落实。（3）开展临床路径，规范诊疗流程。全院开始实施临床路径，规范了部分常见疾病的诊治，强调循证医学，确定基本的检验、检查项目，规范抗生素和专科药物的应用。（4）开展“单病种质控”标准管理。按照卫生部的要求，我院对“六个单病种”进行系统的监控分析，制定严谨的监控计划和每个病种的质控评分标准，使六个单病种的质量得到进一步规范。（5）狠抓病历质量，开展病历评比。通过对住院≥30天病历的监控、门诊病历的质控、出院病历的质控、开展住院病历评比活动等。

三、药品管理方面

设立监控不合理用药、大处方的管理处罚条例，严格执行药品每月限额使用，完善处方点评制度，对不规范用药严抓、真管。同时加强《抗菌药物临床应用指导原则》管理，制定相应处罚办法，有效遏制药品比例上升，促进合理用药；加强耐药菌、重点科室目标性监测和院感病例监测，避免院内交叉感染。建立和完善药事管理制度、处方管理制度实施细则等，明确不规范处方情形，提高临床用药水平，规范医疗行为。实施阳光采购，阳光用药。

四、医疗费用管理方面

（1）严格执行收费标准，收费公开透明。我院严格执行佛山市《医疗服务价格》，严格执行国家药品价格政策，严格执行医用耗材收费规定，医院收费实行科学化管理，为患者提供费用清单、费用自助查询服务，增加收费的透明度。（2）做好医保病人费用监控。通过对医保病人进行计算机系统标识、病人情况交班，各病区能做好病人就医管理的同时，能及时做好费用控制工作。每季度公布各临床科室的医保收支结余情况，使科室对医保病人费用控制更重视。

五、指标管理方面

根据调查本年度城镇职工医保指标管理数据显示，如每床日平均费用标准值875元，实际值1398元；每人次平均费用标准值14000元，实际值15092元；每人次平均费用较上年增长率标准值≦5%，实际值6%；СТ检查阳性率标准值≧60%，实际值80.2%；МR检查阳性率标准值≧65%，实际值95%；ЕСТ检查阳性率标准值≧70%，实际值85%等；实际值都高于标准值。像门住比；15日内再次入院率；每人次平均住院天数；药费占总费用比例；不纳入范围费用比例；出院诊断符合率标准值；术前术后诊断符合率标注值；手术伤口一级愈合率标准值；抢救急重病人成功率标准值；上送转诊率等，都在标准范围内。

六、医保病人就医方面

我院继续弘扬关爱文化，推进优质服务。利用计算机技术，在医院与病人之间搭起沟通的桥梁，客服中心的建立、随防工作的深入开展，更好地体现了医院患者关怀管理服务。实行挂号、收费窗口功能转换一窗通服务，开展分时段就诊模式及预约挂号服务，缩短了参保病人挂号、就诊、交费等候时间。通过加快病床周转，缩短平均住院日，提高了医疗资源的使用效率，降低了患者的医疗费用，满足了广大参保患者的医疗需求。