血清高密度脂蛋白不同组分与冠状动脉病变的相关性研究

李丽君，王 晶，穆 洋，徐 勇

(中国人民解放军总医院 心内科， 北京 100853)

冠心病(coronary heart disease，CHD) 是由遗传与环境等多种因素导致冠状动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS) 而引起的慢性疾病。大量流行病学研究显示，血浆高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平及与CHD的发生率呈显著的负相关[1]，然而单纯升高高密度脂蛋白(HDL)胆固醇未显示出显著的临床益处[2]，HDL- C 检测的是HDL 中的胆固醇成分，在一定程度上可以反映出人体内循环血液中HDL 的水平，而载脂蛋白AI(apolipoprotein AI, ApoA-Ⅰ) 则是HDL中最主要的组成蛋白，也是参与HDL抗AS作用的重要载体[3]。而ApoA-Ⅰ水平对于CHD的预测作用是否优于HDL-C水平尚存争议[4]。因此，本研究通过检测患者血浆HDL-C和ApoA-Ⅰ含量，探讨HDL各组分水平与CHD的发生率以及CHD严重程度之间的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年1月至2017年7月在解放军总医院心内科住院并接受血管造影的患者。冠心病组145例，非冠心病对照组63例。冠心病的诊断是指冠状动脉包括左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉或其主要分支狭窄程度≥50%。病变血管数指直径狭窄≥50%的冠状动脉支数(左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉及它们的主要分支)，分为单支病变、双支病变和3支病变。冠状动脉的狭窄程度按Gensini评分评估，每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，每位患者的积分为所有病变积分的总和。

排除标准包括：糖尿病、严重肝肾功能损害、急性感染、近期外伤、自身免疫性疾病、恶性肿瘤晚期的患者不纳入本次研究。

1.2 方法

所有患者均在入院后检测SBP(收缩压)、DBP(舒张压)，测量身高、体质量，在次晨空腹状态抽血化验空腹血糖、肌酐、血脂和血尿酸浓度等。

冠状动脉造影检查：具体操作检查方法参照参考文献[5]进行。冠状动脉狭窄程度按Gensini评分评估：每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，每位患者的积分为所有病变积分的总和。

血液指标检测：采集所有受试人员空腹静脉晨血2 mL，采用酶比色法检测三酰甘油(total triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密底脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和载脂蛋白AI(ApoA-Ⅰ)水平。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

冠心病组患者年龄较大且多为男性，其中糖尿病、高血压和吸烟患者比例均显著高于对照组，检验指标中血糖、肌酐水平均明显高于对照组(P<0.05)，相反，冠心病患者的HDL-C和ApoA-Ⅰ水平显著低于非冠心病组患者(P<0.05)(表1)。

表1 冠心病患者和非冠心病患者的基线临床资料Table 1 Clinical characteristics of study participants

2.2 不同冠脉病变严重程度的基线资料

根据冠脉造影显示血管病变支数的不同分为阴性(0)、单支(1)、双支(2)和3支(3)病变组。同阴性对照组相比， ApoA-Ⅰ、HDL-C水平在单支、双支、3支病变组患者中明显降低(P<0.05)，而双支病变和3支病变组患者的ApoA-Ⅰ水平均显著低于单支病变组(P<0.05)(表2)。

2.3 影响冠心病发生的相关因素分析

年龄、糖尿病、吸烟、LDL-C、肌酐水平与冠心病发生正性相关，而ApoA-Ⅰ水平与冠心病发生负性相关(表3)。因HDL-C水平和ApoA-Ⅰ水平间存在高度相关性(简单直线相关分析显示r=0.626，P=0.001)，采用双模型(模型1、模型2)分析HDL-C水平和ApoA-Ⅰ水平与冠心病发生的关系。结果显示，HDL-C水平在校正了基础危险因素后与冠心病发生负性相关，但在校正了ApoA-Ⅰ水平后其相关性无统计学意义。而ApoA-Ⅰ水平在校正了HDL-C水平后仍与冠心病发生高度负相关(表4)。

2.4 HDL-C及ApoA-Ⅰ与冠心病严重程度的相关性分析

随着冠心病患者血管病变支数的增加，HDL-C与ApoA-Ⅰ水平无明显下降。应用Gensini评分作为患者病变程度指标时，ApoA-Ⅰ水平与患者病变程度负相关(表5)。

表2 PCI不同病变支数患者的生化指标Table 2 Biochemical indicators of patients with different vessel lesions in PCI

表3 Logistic回归分析影响冠心病的危险因素Table 3 Logistic regression analysis of risk factors affecting coronary heart disease

表4 Logistic回归分析HDL-C、ApoA-Ⅰ水平与冠心病发生的关系Table 4 logistic regression analysis for the relationship between HDL-C/ApoA-Ⅰ and CHD

表5 多重回归分析HDL-C、ApoA-Ⅰ水平与冠脉病变程度的关系 Table 5 Logistic regression analysis for the relationship between HDL-C/ApoA-Ⅰ and carotid atherosclerosis in hypertensive patients

3 讨论

本研究显示冠心病组患者的HDL-C和ApoA-Ⅰ水平均显著低于非冠心病组患者，在校正危险因素后，ApoA-Ⅰ仍与冠心病发生显著负相关，而非HDL-C。这与PRIME研究回顾分析相一致，PRIME研究亚组分析后显示，HDL-C对于心绞痛的预测作用也在校正了ApoA-Ⅰ水平后失去[6]。EPIC研究回顾分析显示HDL-C在纠正年龄、性别、吸烟等基础危险因素后与主要冠脉事件显著负相关，而在纠正了ApoA-Ⅰ因素后，HDL-C与主要冠脉事件无显著负性相关，进一步行亚组分析后显示当HDL-C>81.2 mg/mL时与主要冠脉事件间无关。IDEAL研究回顾分析后发现高水平的HDL-C在纠正ApoA-Ⅰ+APOB两种因素后，甚至与CHD的发生正性相关，而ApoA-Ⅰ并未出现这种倾向性[7]。但也有研究显示ApoA-Ⅰ水平对于冠心病的预测作用并不优于HDL-C，但该研究人为将HDL-C和 ApoA-Ⅰ水平进行四分位分类而非连续变量[4]。

ApoA-Ⅰ不仅是决定HDL水平的主要因素，也是HDL发挥抗动脉粥样硬化作用的主要载体,研究证实载脂蛋白AI可减少支架内再狭窄和血小板活化，并增强内皮化[8]。对21个临床研究共6 333例冠心病患者进行荟萃分析后后得出低水平的ApoA-Ⅰ与冠心病发生风险显著相关[9]。有研究显示在早期动脉粥样硬化和较年轻的ApoE- /-小鼠中，ApoA-Ⅰ输注可有效预防粥样斑块生长，减少斑块巨噬细胞含量和循环炎症标志物。然而，老年晚期动脉粥样硬化小鼠治疗效果未达预期。值得注意的是，来自晚期疾病的老年小鼠中分离的ApoA-Ⅰ通过磷酸化的Akt诱导抗凋亡蛋白Bcl-xL的表达效果较差，从而未能对内皮细胞发挥抗细胞凋亡作用，提示早期干预的重要性[10]。临床研究显示HDL的功能而非HDL-C水平与颈动脉内膜中层厚度和冠心病的发生负相关[11]。另一项大型临床研究显示冠状动脉旁路移植术患者术前HDL-C水平升高与血管事件风险降低无关[12]。因此，HDL功能在动脉粥样硬化保护中比在循环HDL-C水平中起更重要的作用。在本研究中，随着冠心病患者血管病变支数的增加，HDL-C与ApoA-Ⅰ水平虽逐渐下降，但无统计学差异，而应用Gensini评分作为患者病变程度指标时，ApoA-Ⅰ水平与患者病变程度显著负相关，提示ApoA-Ⅰ不仅是CHD发生的独立负相关也与CHD病变程度相关。