多维度培训策略提高ICU进修人员手卫生依从性

孙小南，何怀武，马鸿鸣，张媛媛，孙建华，刘大为

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 重症医学科，北京 100730)

重症医学科(intensive care unit, ICU)是重症患者的集合地，也是发生院内感染的高风险科室。由于患者病情危重，抵抗力低下，一旦发生院内感染将会影响患者预后甚至增加病死率。众所周知，手卫生是最重要、最基本和最简便易行的降低医院感染的措施[1]。因此，维持医护人员高水平的手卫生依从性十分重要。本研究对象为重症医学科进修医生、进修护士(统称进修人员)。通过调查2016年上半年进修人员入科常规手卫生培训后手卫生依从性现状，发现进修人员手卫生依从性较低，院内感染防控处于真空地带。为解决这一根本问题，本研究采取手卫生多维度培训策略，对北京协和医院2016年下半年入科进修人员进行手卫生依从性干预，通过“标准化手卫生系列讲座”“院感小组考核评价”“临床操作check list”“增设手卫生督导岗位”等一系列手卫生多维度培训策略使进修人员手卫生依从性维持在较高水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分别以北京协和医院2016年上半年和下半年入科进修人员作为研究对象。

1.2 科室感控小组负责培训的评估、计划、实施与评价

1.2.1 标准化手卫生系列讲座：考虑到重症患者的特殊性，院内感染的防控是重症患者治疗的基础，而在预防院内感染众多措施中手卫生又是重中之重。针对进修人员入科的培训应强化其手卫生的意识，以期在临床工作中杜绝院内感染的发生。感控小组在培训课程设置中本着专业性的原则制定统一讲义，在感控小组会议上集体讨论课程的细节并请本院医务人员试听。在课程内容安排上遵循先总论后细节，理论到实践的全方位覆盖原则，即先进行手卫生的理论知识、手卫生的5个时刻、手卫生时间、流动水与快速手消剂的选择4节理论课程学习，然后进行病房手卫生设施的介绍、模拟场景以及操作中何为手卫生时刻的两节实践课程学习。共计6节课程，每日1讲，在入科1周内完成手卫生培训，以集训的形式不断强化进修人员手卫生意识。

1.2.2 院内感染控制小组考核评价：进修人员入科1周后，由感控小组负责考核，未经考核或考核不达标者不能进行无菌操作。感控小组通过考量临床医生与护士的实际工作范畴，综合评定后制定考核方案。通过模拟临床操作场景，考核进修人员是否能在准确的手卫生时刻进行有效的手卫生。考核者为感控小组成员。考核时两个病房交叉考核，避免考官与学员来自同一病房出现偏倚现象。每人3次考核机会，3次均不达标者失去临床无菌技术权限，只能进行有限的临床操作。

1.2.3 临床操作：check list 考核达标者在临床中将由临床带教老师应用check list进行手卫生质控(表1)。 check list从接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者床单位后和接触患者体液后5方面进行核查，直到可以在临床带教老师直视监督下完成无菌技术后，方可独立操作。

表1 质控手卫生check listTable 1 Hand hygiene of quality control-check list

1.2.4 增设手卫生督导岗位:按照《医务人员手卫生规范》的要求，应用 “直接观察法”在临床中增设手卫生督导岗位，对督导员进行培训且不固定人群，既有医生也有护士。要求督导员每日至少检查200次以上手卫生时刻，对未洗手者除了记录以外还需给予教育，并每日统计手卫生依从性的情况，将结果汇报给各个医疗组和护理组。每月对数据进行分析，上报至科务会。

1.2.5 手卫生多维度培训策略建立前后—评价：统计2016年上半年和下半年入科进修人员手卫生依从性，对比数据，评价建立手卫生多维度培训策略的优势。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。对比两组数据，采用χ2检验。

2 结果

与2016年上半年相比，下半年进修医生和进修护士的手卫生依从性均有不同程度的提高，进修医生的手卫生依从性相差36.5%(P<0.001)，进修护士的手卫生依从性相差28.8%(P<0.001)(表2)。

3 讨论

有研究[2]表明洗手依从性由62.3%提高至73.3%，能使院内感染率从3.7%降低至3.1%，尿管感染率从1.5%降低至1.2%，呼吸道感染率从0.53%降低至0.35%，使医疗费用共降低94万美元。作为医院感染的高危科室，ICU医务人员手卫生依从性更加值得重视[3]。手是院内细菌传播的重要媒介，不同细菌的传播方式各有特点，但医务人员的手总是核心。由此可见，在控制院内感染中手卫生极其重要。传统手卫生培训模式为实操演示及考核。此培训模式只关注被培训人员是否会手卫生，忽略了如何能提高手卫生依从性，而手卫生的操作难度并不复杂，重点是依从性的提高。

本研究发现北京协和医院2016年上半年进修人员进行常规手卫生培训后，进修医生、进修护士手卫生依从性都比较低，院内感染控制小组认为传统手卫生培训模式落后、考核机制不完善、临床监管力度不足等是造成新入科进修人员手卫生依从性低的主要原因。因此，院内感染控制小组对培训方法进行整改，建立手卫生多维度培训策略，在手卫生系列讲座中运用情景模拟式教学，以丰富进修人员的知识并改变其态度。情境模似式教学通过构建真实的学习经验，增加实境训练，被认为是让学生更接近预期职业现实的一种有效方式[4]。在考核评价中提高考核难度，增设模拟操作场景，但考核重点并不局限于六步洗手法的检查，而是更着重关注于培训人员的手卫生意识。临床带教老师作为进修人员能否进行独立操作的最后一道防线，起到临床实际操作监管的作用。训练有素的手卫生督导员在科内观察手卫生行为，避免“霍桑效应”，并为其量身定制了手卫生反馈系统[5]。

本研究通过对2016年上半年和下半年入科进修人员手卫生依从性进行科学的数据分析，发现进修医生和进修护士手卫生依从性均有大幅提升。从中不难看出手卫生多维度培训策略的建立可以改善新入科进修人员的手卫生依从性，使手卫生依从性不因人员的流动替换而下降，从而维持在稳定可靠的水平，为重症患者的治疗与护理提供安全的基础保障，并有效解决了教学医院进修人员手卫生依从性低的难题。本研究只在一个教学单位实施，存在一定的客观局限性，仅为临床手卫生教学提供参考和借鉴。

综上所述，手卫生多维度培训策略的建立在短期内可以显著提升进修医务人员的手卫生依从性，为预防重症患者院内感染的培训提供参考。

表2 进修医生、进修护士参加手卫生多维度培训前后手卫生依从性比较Table 2 Comparison of hand hygiene compliance for refresher physicians and nurses before and after multi-dimensional hand hygiene education