脑出血昏迷患者神经源性肺水肿的治疗

赵开胜，杨延庆，刘 赟

(延安大学附属医院 心脑血管专科病区 神经外科一病区， 陕西 延安 716000)

脑出血患者继发肺部感染是患者死亡的重要危险因素之一[1]。昏迷患者在发病1～3 d即可发现双肺不同程度云雾状改变或片状实变及双侧胸腔积液，出现血氧饱和度下降，呼吸加快和发烧等，按肺部感染诊断治疗效果不满意，部分患者因此病情恶化死亡。100年前人们就认识到脑出血患者发生肺部改变可能为神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema,NPE)[2]，临床诊治很棘手。NPE的早期急诊识别：脑出血后患者出现急性发作性肺水肿的同时，伴有双肺浸润、氧合指数<300 mmHg和无左心房高压的证据等[3]。县、市级医院往往条件不足难以诊断，不便于普及应用。作者针对当前国内外提出的NPE形成的血流动力学改变机制和毛细血管通透性改变学说，研究NPE的早期临床动态诊断，提出扩血管、降低血管通透性和提高血浆胶体渗透压的治疗措施，大大降低脑出血昏迷患者肺部感染的病死率，收到较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择2011年4月至2016年9月延安大学附属医院神经外科脑出血昏迷患者120例。入选条件：1)均为自发性脑岀血，2)意识呈昏迷状态，3)发病24 h内入院，4)排除中枢性呼吸循环衰竭死亡患者；分组方法：入院后严格采用扩血管、降低血管通透性和提高血浆胶体渗透压等治疗的为治疗组，未完全执行上述3种治疗的为对照组,2组各60例；2组在性别、年龄、伴有疾病、意识状态、出血量和岀血部位等无差异。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：1)治疗组，入院后严格采用扩血管、降低血管通透性和提高血浆胶体渗透压治疗。①用硝酸甘油5～10 mg+5%葡萄糖50 mL或硝普钠50 mg+5%葡萄糖50 mL输液泵缓慢泵入，将患者收缩压降至120～150 mmHg，根据血压调整扩血管药滴速。②七叶皂苷钠20 mg+5%葡萄糖250 mL静脉点滴，每日1次，7～14 d。③人血白蛋白10～20 g、血浆200～400 mL同时输入，或根据患者肺部渗出轻重，将血浆和白蛋白交替隔日输入。治疗3 d后根据胸部CT改变调整用量。2)对照组，未执行上述3种治疗或仅有1～2种治疗。

1.2.2 观察指标：观察2组患者不同时段的呼吸频率、吸痰次数和指血氧饱和度。当天24 h内的呼吸频率记录值有1次大于或等于24次/分者，记1例；累计当天24 h内的吸痰次数，超过或等于3次的，记1例；当天24 h内的血氧饱和度记录值均在95%以上，记1例。

1.2.3 观察患者：发病当天、治疗1～3 d及21 d后胸部CT表现，3周内因肺部并发症导致的不良预后病例。不良预后病例是指因肺部并发症导致死亡、病情恶化转ICU、医生告知病情恶化预后差患者家属主动放弃治疗出院的病例总和。

1.2.4 神经源性肺水肿的诊断:胸部CT表现：双肺出现不同程度的对称性云雾状改变或片状实变，双侧胸腔积液，且患者出现呼吸困难、进行性血氧饱和度下降即诊断为神经源性肺水肿。

1.3 统计学分析

所有数据用SPSS13.0软件进行分析，计数资料以(n/%)表示，组间采用χ2检验比较，进行单一因素分析。

2 结果

2.1 2组呼吸频率、吸痰次数、指血氧饱和度变化

对照组患者发病7 d和11 d的呼吸越来越快、痰液越来越多、血氧饱和度越来越低的例数与治疗组分别比较(表1)。

2.2 胸部CT表现

120例患者中，发病24 h内行胸部CT扫描83(69.2%)例，双肺出现不同程度云雾状改变或片状实变及双侧胸腔积液患者21(25.3%)例；发病后1～3 d行胸部CT扫描102例，双肺出现不同程度云雾状改变或片状实变及双侧胸腔积液患者91(89.2%)例；发病21 d后，2组患者行胸部CT扫描71例，发现双肺出现不同程度云雾状改或片状实变及双侧胸腔积液患者11(15.5%)例，治疗组肺部改变例数与对照组比较无差别。2组患者在发病当天的胸部CT改变例数比较无明显差别，2组患者在治疗1～3 d后的胸部CT改变例数比较也无明显差别。但2组患者在发病1～3 d的胸部CT改变例数与发病当天、21 d后比较明显增多(P<0.05)。治疗组在治疗1～3 d出现肺部改变例数47例，对照组55例，但肺部改变程度明显轻于对照组(图1，2)。

2.3 2组治疗3周内，因肺部并发症引发的不良预后病例

治疗组不良预后率显著低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 2组病例3周内肺部并发症导致的不良预后率比较Table 2 Comparison between the two groups of adverse prognosis caused by pulmonary complications within 3 weeks(n,%)

A.a male patient in the control group was 55 years old, who had cerebral hemorrhage, no therapy of vascular dilatation, decreased vascular permeability, and increased plasma colloid osmotic pressure was used, the chest CT on third days after cerebral hemorrhage revealed that severe symmetrical cloudy changes and pleural effusion in both lungs, after 7 days, severe hypoxemia resulted in respiratory failure and death; B.a female patient in the treatment group was 59 years old, who had cerebral hemorrhage, on the first day after cerebral hemorrhage,the therapies of vascular dilatation, decreased vascular permeability, and increased plasma colloid osmotic pressure were used, the chest CT 3 days after treatment revealed that symmetrical cloudy changes in both lungs were improved and pleural effusion disappeared, prognosis is good, the change of chest CT in the treatment group was significantly lower than that in the control group

A.a female patient in the treatment group was56 years old, who had cerebral hemorrhage, the chest CT on the first day after cerebral hemorrhage revealed that symmetrical cloudy changes and pleural effusion in both lungs;B.the therapies of vascular dilatation, decreased vascular permeability, and increased plasma colloid osmotic pressure were used, the chest CT 3 days after treatment revealed that symmetrical cloudy changes in both lungs were improved and pleural effusion disappeared

3 讨论

NPE是由中枢神经系统损伤所引起的急性肺水肿，以急性呼吸困难和低氧血症为特点的一种严重肺部并发症，部分学者[4]均称之为NPE。其起病急、进展快和预后差，早期诊治有利于其预后[5]。NPE常在神经系统损伤后12～24 h后发生，也有在脑出血后即发生，其暴发性发生的病死率在60%和100%之间[6]。作者研究发现：脑出血昏迷患者发病1～3 d后，出现呼吸越来越快、痰液越来越多、血氧饱和度越来越低与胸部CT表现相吻合，表明其症状、体征与NPE的发生有关。因此早期发现患者呼吸频率越来越快、痰液越来越多、血氧饱和度越来越低，即为NPE早期临床表现，结合胸部CT所见：双肺出现不同程度云雾状改变或片状实变及双侧胸腔积液，即可诊断为早期NPE。

当前普遍认为NPE发生是血流动力学改变和肺血管通透性改变这两种损伤的共同结果所致[7- 8]。针对这两个发病机制制定早期NPE的治疗措施。1)患者全身血管收缩采用扩张血管的治疗方法(硝普钠、硝酸甘油等静脉滴注)，使大量淤积于肺循环的血液重新分布到体循环，达到降低肺循环毛细血管床有效滤过压，从而减轻肺部渗出。2)肺毛细血管内皮细胞间出现裂隙或裂隙扩大，导致肺毛细血管通透性增加。应用七叶皂苷钠静滴，缩小肺毛细血管内皮细胞裂隙，降低肺毛细血管的通透性，减少肺部渗出。因七叶皂苷钠在治疗毛细血管通透性增高的疾病中具有类似地塞米松的持久抗炎作用[9]。3)针对已渗出液，采用输注血浆、白蛋白等提高血液胶体渗透压，将已渗出液重新吸收进人血管内，进一步减轻肺水肿。

NPE在2组患者中发生率、发生程度在治疗前无明显差别，但通过治疗组方案治疗后，治疗组的肺部不良预后率显著低于对照组(P<0.05)，证实NPE通过扩血管、降低血管通透性和提高胶体渗透压治疗是有效的。21 d后2组患者肺部改变例数无差别，提示治疗组的治疗方案可减轻NPE程度，降低肺部不良预后率，但不能减少其发生率。治疗组仍有8.3%患者发生肺部不良预后，这可能与脑出血患者NPE的爆发性发生而又未能及早跟进治疗有关。