一例2型糖尿病患者24 h尿蛋白定量结果的分析

侯立安，孙巧玲，王 立，苏 薇，张俊保，嵇 巍，秦绪珍*

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 检验科，北京 100730；2.山东大学齐鲁医院 肾内科，济南 250012； 3.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 免疫科，北京 100730)

24 h尿蛋白定量是临床常用的判断肾脏损伤严重程度的重要指标，也是观察疗效、病情监测的有效手段。然而，尿蛋白的来源并不仅仅来自于肾脏，仅依靠24 h尿蛋白定量结果并不能正确判断病情。只有结合尿常规、尿沉渣和尿蛋白电泳等指标全面分析，才能正确理解24 h尿蛋白定量结果的临床意义。

1 病历摘要

患者，女，32岁。有糖尿病史。本次急性进展，以发热和意识障碍起病，于2016-10-20收住北京协和医院急诊科，予抗感染，间断输血及白蛋白支持后，体温正常，神志清楚，遂转入免疫科。

体格检查：体温36.0 ℃，脉搏100次/min，呼吸19次/min，血压103/69 mmHg。发育正常，营养中等，头发稀疏，全身皮肤黏膜未见黄染、出血点和破溃。双侧腹股沟区可触及肿大淋巴结，大者0.5 cm×0.5 cm，质韧、活动可，无压痛。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂，贫血貌，睑结膜苍白，无充血、出血和水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腓肠肌压痛，双侧膝反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征(+)，Chaddock征(+)；余正常。

实验室检查：血常规：WBC 22.51×109/L，NEUT 92.8 %，HGB 42 g/L，PLT 752×109/L；尿常规：PRO 0.3 g/L，RBC 58.8/μL，N.RBC% 100%；24 h UP 2.75 g；肝肾功：ALP 224 U/L，GGT 105 U/L，Alb 23 g/L，Cr 224 μmol/L，Urea 14.68 mmol/L，TCO2 14.3 mmol/L，余正常；凝血：PT 15.7 s， APTT 31.4 s，Fbg 6.40 g/L，D-Dimer 5.85 mg/L FEU；ESR>140 mm/h, hsCRP 149.72 mg/L；C3 1.684 g/L↑，C4 0.243 g/L，IgG 31.52 g/L↑，IgA 6.79 g/L↑，IgM 0.79 g/L；Coombs(+)；ACL 48 PLIgG-U/mL↑，抗B2GP1 118 RU/mL↑；骨穿：增生明显活跃，粒∶红=17.63∶1，粒系中性中幼粒细胞比例增高，部分胞质颗粒增多增粗，部分细胞核可见多分叶现象，建议查感染。血培养：无乳链球菌(15 h报警)。腰穿脑脊液压力140 mmH2O(甘露醇脱水后)；常规:细胞总数20×106/L，白细胞12×106/L，单核:2×106/L；生化:Pro 0.77 g/L↑,Cl 118 mmol/L,Glu 2.7 mmol/L(即刻血糖4.6 mmol/L)；脑脊液细胞学：WBC 400/0.5 mL，细胞溶解+++，为中性粒细胞；余为阴性。

影像检查：胸腹盆CT平扫：双肾盂肾盏及双侧输尿管扩张，膀胱张力增大，符合神经源性尿潴留，右肾外侧及左肾后侧似见多发结节影；双侧腰大肌体积增大密度减低，腹腔少量积液。头颅MRI：右侧颞枕叶小片状异常信号，考虑新近梗死灶(亚急性期)，脑干斑片状高信号，慢性缺血改变。

诊疗经过：患者诊断2型糖尿病,神经源性膀胱、肾后性肾功能不全，急性脑膜炎。因尿潴留留置导尿管，肾功能逐渐恢复正常。之后训练排尿，并拔除导尿管。拔除后患者虽有自行排尿，但监测患者肾功能显示血尿素氮及肌酐再次升高，超声提示残余尿量较多，再次留置尿管。同时因尿液检查发现血尿(为正常形态)、蛋白尿(肾小球、肾小管来源)，且肌酐升高，提示存在肾性损伤，行肾穿刺活检。

2 病例讨论

免疫科王立主治医师：患者因“神经性尿潴留”导致尿潴留需间断留置导尿管引流尿液。留置导尿管期间，严格执行无菌、防腐等留取步骤留取24 h尿蛋白标本，且除外医源性因素影响。从检验结果看，留置尿管时尿蛋白定量结果明显高于未留置尿管时。患者在专业护士指导下留取24 h尿液，步骤如下：首次开放导尿管排空膀胱，并弃置尿液。于洁净空容器内放置防腐剂，每3～4 h开放尿管，留取尿液。在满24 h时，开放尿管，留取最后1次尿液。每次留取尿液后都进行混匀。留取的尿液测量体积后，取3～5 mL于空白采血管内，进行尿蛋白检测(表1)。患者尿蛋白波动较大，留置尿管情况下，尿蛋白升高，未留置尿管时尿蛋白结果大致正常(<0.2 g/24 h)(表2)。

检验科秦绪珍主治医师：24 h尿蛋白定量检测留取过程繁琐，对患者要求高，检测结果受各种因素影响较多。检测结果假阳性，常见原因为混入月经血、脓尿、细菌产生蛋白等情况，也有报告因为使用羟氯喹、黑酸尿疾病导致假阳性[1- 2]。检测结果假阴性，常见原因为样本收集过程没有放入防腐剂，导致细菌分解蛋白；检测过程中，由于蛋白含量过高，超过试剂的检测范围，出现抗原过量，也可导致假阴性。但查询该患者多次送检标本在仪器上的原始数据，显示反应曲线正常，不存在抗原过量的情况。尿管对于24 h尿蛋白留取的影响，既往无文献报道，患者在拨出尿管后，尿蛋白定量结果存在波动，考虑与尿管本身没有关系，还是与患者病情本身有关。

表1 留置导尿管期间24 h尿蛋白和肌酐检测结果Table 1 24 hours urine protein and creatinine test results with urinary catheter indwelling

表2 未留置尿管时24 h尿蛋白和尿肌酐检测结果Table 2 24 hours urine protein and creatinine test results without urinary catheter indwelling

从蛋白尿的成因分析，可以分为肾前性、肾性和肾后性蛋白尿[3]，前两种临床常见，而肾后性蛋白尿则很少引起临床重视。肾前性蛋白尿即溢出性蛋白尿，这种情况常见于多发性骨髓瘤中的免疫球蛋白轻链、溶菌酶(见于急性粒单核细胞白血病)、肌红蛋白(见于横纹肌溶解症)或没有与珠蛋白结合的游离血红蛋白(见于血管内溶血)。肾性蛋白尿分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。肾小球性蛋白尿是肾小球毛细血管壁对大分子物质(如白蛋白)、免疫球蛋白滤过增加所致。肾小管性蛋白尿由于原发或者继发的各种肾小管间质疾病或甚至一些原发性肾小球疾病所致的近端肾小管重吸收障碍，导致低分子量蛋白质(如β2-微球蛋白、本周蛋白、视黄醇结合蛋白和白蛋白断裂后产生的多肽，一般<25 ku)排泄增加。肾后性因素如尿道炎性反应(伴发于尿路感染)可以引起尿蛋白排泄量增加，排泄的蛋白常常是非白蛋白(常是IgA或IgG)，并且只有少量被排泄[4]。

在患有肾前、肾后性疾病时通常不必留取24 h尿蛋白定量。其定量结果阳性不能判断蛋白成分的来源，在没有确诊肾脏疾病前，更不能用于评估肾脏损伤情况。另外，此患者存在尿潴留情况，体位如平卧或腹部加压等影响蛋白从残留尿中的排出，导致24 h尿蛋白定量检测结果变化较大。

检验科苏薇副研究员：尿蛋白琼脂糖凝胶电泳主要根据尿蛋白分子量进行分离[5- 6]。肾小管性蛋白通常为低分子量蛋白(<67 ku)，包括β2-微球蛋白、α1微球蛋白、游离轻链、视黄醇结合蛋白，肾小球性蛋白多为高分子量蛋白(>67 ku)，包括白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白、结合珠蛋白(图1)。α2巨球蛋白按照分子量大小，虽然归为肾小球蛋白，但由于这种血清蛋白分子量大，通常不能通过肾小球基底膜，因此，出现α2巨球蛋白常提示肾后性蛋白尿[7- 8]。患者电泳结果显示，插入导尿管时尿蛋白成分复杂，多次检出α2巨球蛋白，提示患者存在肾后性疾病。而未置导尿管时，患者尿液蛋白以肾小管性蛋白和白蛋白为主，成分单一(图2)。这两者的差距可能由于患者患有神经性尿储留，导致自主排尿困难，尿量和尿蛋白假性降低。

图1 尿蛋白电泳蛋白成分根据肾脏来源分类Fig 1 Distinguish urine protein electrophoresis protein composition by the source of the kidney

肾内科孙巧玲主治医师：此患者肾穿活检病理显示：间质性肾炎，部分病变慢性化，肾小球大致正常，肾小管损伤严重。2016年11月11日—2016年11月22日拔除尿管后复查肾图：右肾大，血流灌注及功能正常，左肾血流灌注及功能较差，有肾盂积水的可能。这些均提示，肾脏损伤肯定也是存在的，原因考虑原发疾病糖尿病导致肾小管损伤；同时患者伴有神经性尿潴留，肾盂改变和间质性肾炎也可以解释。但此时不建议测定24 h尿蛋白，因为患者尿常规检测结果提示尿中持续存在红细胞、白细胞和细菌(表1， 2)， 2016-11- 16尿培养+计数+药敏显示: 苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌。另外， 患者存在神经源性尿储留，尿量会受到体位、膀胱残余尿液等影响。如想评估此时的肾脏损伤情况，建议采用微量白蛋白、β2-微球蛋白、α1-微球蛋白等指标。

图2 患者尿蛋白电泳蛋白成分变化Fig 2 Changes of protein components in urine protein electrophoresis

3 结论

从本例患者24 h尿蛋白定量结果的辩证判读，再次提示蛋白不是肾脏疾病的确诊证据，24 h尿蛋白定量结果阳性不能确定尿蛋白来源于肾脏损伤。当出现蛋白尿时，应结合尿常规、尿液微生物检验和尿蛋白电泳进行具体分析蛋白来源[9]。实验室在审核报告时，可以根据特异性的检测结果，给临床以提示，帮助临床明确诊断思路。