128层与640层CTA诊断中老年冠状动脉支架内腔再狭窄对比

李 飞 陈英华

(湖北民族学院附属民大医院放射科，湖北 恩施 445000)

近年来，随着人民生活水平提高和老龄化社会加重，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率越来越高，且呈年轻化。在以往治疗中多用药物和外科手术治疗，目前多数以经皮冠状动脉介入术治疗。但随着该技术应用越来越多，支架内狭窄的发生率也越来越高，且多发生在支架内或支架两端5 mm内血管段。虽然选择性冠状动脉造影术能良好地显示出支架相关血管段内是否狭窄和狭窄程度，但其有创且价格昂贵，随访依从性低，故临床上缺乏普遍性〔1〕。随着CTA的发展，其在诊断冠状动脉支架内腔再狭窄有一定价值。本研究拟观察128层与640层CTA诊断冠状动脉支架内腔再狭窄的价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2014年3月至2016年3月180例冠状动脉支架植入患者为研究对象，分成2组，每组90例。128层CTA组男51例，女39例；年龄49～74岁，平均(58.6±4.2)岁；支架平均直径(2.93±0.41)mm，平均心率(70.3±14.6)次/min；640层CTA组男52例，女38例；年龄40～75岁，平均(58.9±4.5)岁；支架平均直径(2.95±0.43)mm，平均心率(70.5±14.3)次/min。两组性别、年龄、心率等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均术后3个月复查，均签署知情同意书。均排除对碘造影剂过敏、肾功能不全和严重肺疾病等禁忌证者。服用双胍类降糖药物者停药2 d后安排检查。行选择性冠状动脉造影术的患者排除不能控制的充血性心力衰竭，严重心律失常和肝肾功能损害，桡动脉穿刺禁忌证等〔2〕。

1.2方法 128层CTA组选择GE Discovery CT750，采用冠状动脉常规扫描模式，扫描范围为气管分叉下1 cm至膈下2 cm，运用高压注射器从肘静脉注入非离子型对比剂优维显，剂量根据患者个体一般为70 ml，速率为5 ml/s，结束后注入生理盐水20～40 ml，注射完成后触发扫描，从降主动脉处CT值达180 Hu为触发阈值，管电压为120 kV，自动调节管电流，一般为350～750 mA，转速0.35 s/rot，层厚0.625 mm，间距0.3 mm，剂量1.25 mSv。

640层CTA采用Toshiba Aquilion ONE640层CT机，对比剂注射部位、流速、注射量、触发阈值均同128层CTA，应用非离子型对比剂碘海醇，管电压为120 kV，管电流400～580 mA，转速0.35 s/rot，容量数据层厚0.5 mm、间距0.25 mm，有效剂量为1.09 mSv。

选择性冠状动脉造影术采用GE Innova 2100血管造影机，经股动脉穿刺，插入6F导管，注入含碘对比剂优维显，分别进行左、右冠状动脉造影，左冠状动脉造影采用4～6个造影体位，右冠状动脉采用2～3个造影体位。以上均采用迭代算法进行处理，以CPR和MPR技术进行重建，结合支架管腔、长度调节窗宽、窗位等，最大限度显示支架内腔，由一名副主任医师进行评估。

1.3效果评定 参考相关标准〔3〕进行图像质量评分，0分为支架内腔结构无显示；1分为能显示内腔结构，有明显伪影或明显变形；2分为显示结构清晰，有轻度伪影和变形；3分为显示支架结构清晰，无肉眼见伪影和变形。以0.5分为梯度进行加减。

冠状动脉狭窄程度为狭窄部位近心端正常血管直径与狭窄处管腔直径的差值和狭窄部位近心端正常血管直径的百分比。轻度狭窄为<50%，中度狭窄为50%～75%，>75%为重度狭窄。管腔再狭窄为管腔内腔狭窄在50%以上〔4〕。另外，以选择性冠状动脉造影术为金标准，观察其敏感性、准确度、特异性、阴性预测值、阳性预测值。

1.4统计学处理 采用SPSS16.0软件行χ2检验。

2 结 果

2.1两者图像质量主观评分比较 128层CTA组图像质量评分在0分、0.5分的例数明显低于640层CTA组，1.0分、1.5分、2.0分、2.5分、3.0分的例数明显高于640层CTA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两种层数CTA扫描图像见图1。

表1 两组图像质量主观评分比较(n,n=90)

与640层CTA组比较：1)P<0.05

128层

640层

2.2两组阴、阳性率、灵敏度、准确度、特异性比较 128层CTA与640层CTA和选择性冠状动脉造影术比较差异有统计学意义(P<0.05)；两者狭窄程度上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，灵敏度、阴性预测值、阳性预测值比较差异无统计学意义(P>0.05)，准确度、特异性比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2～4。

表2 冠状动脉支架内腔再狭窄情况比较(n)

表3 两组灵敏度准确度、特异性、阴性、阳性预测值比较〔n(%)〕

表4 两组阴、阳性和选择性冠状动脉造影术比较(n)

3 讨 论

由于支架金属伪影和血管腔内造影剂常常无法准确区分，特别是直径较小的支架，以往的16排、64排CT在评价支架内径时力不从心，而CTA扫描速度能达到0.33 s，时间分辨率能达到81 ms，较之前的64排CT有很大的进步。故在心血管疾病诊断方面取得很好的发展。

640层CT探测仪器宽度为160 mm，一次扫描能获得整个心脏，有很高的心脏分辨率。非螺旋扫描无须移动扫描床，可有效避免螺旋扫描带来的伪影。结果显示，640层CTA在准确度、特异性和图像质量上较128层CTA差，影响因素有〔5，6〕：①超宽体探测器形成最大的锥形束，形成屋顶效应，导致CT数值不真实，且超宽的z轴促使散射线增加，密度分辨率下降；②支架本身产生的金属伪影和容积效应；③支架处血管壁钙化和支架混杂造成支架显示率下降，严重钙化影响预测值。

本文结果显示，128层CTA诊断冠状动脉支架内腔再狭窄有很高价值，特别是在准确性、特异性和图像质量上，分析原因有以下几个方面〔7，8〕：①采用的探测器是红宝石，空间分辨率较高，可达到0.23 s，能很好地分辨出支架和血管内腔；②有很高的数据采集系统，明显提高了图像空间分辨率；③动态的X线球管，能改变焦点，且系统能根据不同条件自动选择匹配的焦点，改善图像质量；④采用了目前较先进的去金属伪影系统，有效抑制了金属伪影。从结果中看出，128层CTA诊断冠状动脉支架内腔再狭窄有很重要的价值，能早期发现阳性再狭窄情况，对轻度狭窄也能很好地区别，有很高的准确度、特异度，故值得在临床上运用。

2例特异性为假阳性，分析原因可能是支架远端冠状动脉充盈良好是因为侧支循环出现倒灌，或支架远端冠状动脉仅有少量的对比剂，血管血流受阻造成的阳性支架不一定真的堵塞、狭窄。

临床上有一些因素会影响诊断结果，结合相关报道〔9〕主要有以下几个方面：①与提高CTA成像有关的因素如心率、心律、呼吸的控制和对比剂的总量，注射速度等；②重建时恰当的选择，建议多期重建以获得良好的图像；③支架的组成材料，目前主要是钽制支架和不锈钢支架，前者有强烈的伪影，不能完全显示内腔；④支架的直径，管腔越大，管腔内情况越容易被发现，低于3 mm的则难以发现；⑤支架长短，最好结合血管内超声联合诊断；⑥钙化长短，支架部位血管壁出现严重钙化时会和金属支架混合在一起，影响支架形态结构等影像学分析，此时要结合支架是否变形、对比剂充盈等进行综合分析。故在临床上要注意以上情况，以便更好地明确诊断，降低漏诊。