癌症患者参与团体音乐治疗依从性的影响因素

洪 雷 王俊艳 刘志敏 刘 巍 姜 达

(河北医科大学第四医院肿瘤内科，河北 石家庄 050011)

在癌症治疗领域，音乐治疗是个“新兴”的方法。临床证据表明〔1～3〕，音乐治疗可以改善肿瘤患者常规治疗中的情绪，消除患者对这些治疗的恐惧感，并减轻部分症状，提高生活质量。因此，很多学者更愿意将其作为肿瘤常规治疗基础上增加的补充替代医学(CAM)治疗。对于癌症患者的音乐治疗，依从性不仅仅代表了治疗的安全性及患者的接受性，还可以反映癌症患者对音乐治疗的需求，甚至音乐治疗的疗效。因此，明确影响癌症患者依从性的各种因素，对于进行音乐治疗筛查、评估、计划制定及随访工作具有重要意义。

1 对象与方法

1.1数据收集及分组 收集2013年7月至2014年6月于河北医科大学第四医院肿瘤内科接受团体音乐治疗的经病理学证实的癌症患者的病历资料及音乐治疗记录。按照患者的依从性分为两组。患者配合随访并自愿持续接受音乐治疗为依从性良好，患者不配合随访和(或)接受音乐治疗1次后不愿继续进行音乐治疗者为依从性差。患者能够按照音乐治疗师引导参与音乐治疗者为参与性良好，否则为参与性差。

1.2音乐治疗模式 所有接受音乐治疗的癌症患者首先要经过音乐治疗宣教，宣教分为团体宣教(由音乐治疗师实施团体宣教)及主管医生宣教两种，然后按照自愿的原则患者自主联系音乐治疗。结合临床需要，将音乐治疗、行为认知治疗、患者教育及心理咨询的方法进行了融合，以对患者的需求调查为依据制定了“HELP”团体主题式音乐治疗模式(H即Hope，希望；E即Education，教育；L即Life生命、生活；P即Percieve，认知、理解)，涉及生活、生命、青春回忆、希望、梦想等10余种主题，其中音乐治疗的时间约45 min，认知行为干预占30 min，患者教育约15 min。治疗过程中记录患者主动参与的次数及交流内容。

1.3统计分析 应用SPSS18.0软件行单因素分析。

2 结 果

2.1患者一般信息 298例经音乐治疗筛查的癌症患者中，有58例患者参与了后续音乐治疗，因资料不完善剔除3例，最终有55例患者纳入分析。其中男21例，女34例，年龄(54.62±8.03)岁。晚期患者48例，辅助化疗7例。经团体授课宣教入组19例，经主管医生宣教入组36例。为单纯放松入组34例，为解决情绪和(或)躯体症状入组21例。依从性良好者21例，依从性差34例。治疗过程主动参与者28例，不主动参与27例。5例有家属陪同。见表1。

2.2团体音乐治疗依从性的单因素分析 统计结果显示，音乐爱好(χ2=5.174，P=0.024)、文化水平(χ2=7.503，P=0.006)、治疗参与性(χ2=16.456，P<0.001)、宣教方式(χ2=11.246，P=0.001)、治疗目的(χ2=20.792，P<0.001)在依从性良好与依从性差两组间比较差异有统计学意义。患者性别、年龄、职业、居住地、报销方式、是否带瘤生存在两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 团体音乐治疗患者基本信息及依从性因素分析〔n(%)〕

3 讨 论

音乐治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，音乐治疗师通过利用音乐体验的各种形式，以及在治疗过程中发展起来的作为治疗动力的治疗关系，来帮助患者促进健康〔4〕。2014年，美国整合肿瘤学会(SIO)发布了关于综合治疗乳腺癌的首个临床实践指南，指南肯定了音乐治疗短期的情绪缓解作用，推荐用于改善新诊断者情绪及减轻放化期间患者的焦虑(B类推荐)〔5〕。但即便如此，目前针对癌症音乐治疗的证据多来源于回顾性分析，由于临床研究样本量小、肿瘤异质性、介入音乐治疗手段不一、纳入人群不平衡等原因，时至今日我们依然没有建立成熟的适合癌症患者的音乐治疗模式〔6〕。

由于癌症病因治疗的欠缺，很多癌症被纳入非根治性疾病行列，而癌症患者的感受与要求也是具备特征性的〔7〕。追其根源：(1)疾病的不可治愈性，很多患者会将疾病与死亡联系在一起，焦虑、恐惧普遍存在〔8〕。(2)疾病演变迅速，患者会不断接受病情进展的生理及心理“挑战”。(3)抗癌治疗的“伤害性”，这些治疗的副作用直接或间接影响患者接受音乐治疗的依从性及效果。(4)患者对治疗的认识参差不齐，多数患者更加关注抗癌治疗的疗效，很少有人关注躯体症状及情绪、心理问题的转归。因此，面对这些问题，临床医护人员需要对音乐治疗进行调整以适应癌症患者的需要。

2010年，Temel等〔9〕的研究发现转移性非小细胞肺癌患者确诊后随即介入姑息疗法可改善患者的生活质量，改善情绪并提高生存期。而他们后续的研究证实〔10〕，这些生存获益很有可能与早期姑息治疗优化了最终化疗和过渡到临终关怀的选择时间有关。借鉴这一临床试验的模式，笔者利用音乐治疗的互动性及其对情绪管理的优势〔11，12〕，将音乐治疗作为主线，配合认知行为疗法、患者教育在提高患者对癌症认识上的作用，本文设计了以肿瘤内科医生为主导的团体主题式音乐治疗模式，主题来源于在河北医科大学第四医院针对患者需求的问卷调查，即癌症患者最关心、最欠缺或最有疑问的话题。在恶性肿瘤诊疗过程中，一半以上的患者对自己接受的治疗缺乏信心，而更多的患者还将面临原有生活的巨大改变，因此在常规团体音乐治疗中增加“希望”及“生活”的内容必不可少。

依从性指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，习惯称病人“合作”；反之则称为非依从性。对于癌症患者接受非抗癌治疗，我们审视依从性的意义来源于癌症人群的特殊性。对于多数不关注情绪、心理问题的患者，他们持续接受音乐治疗更多说明了他们在音乐治疗中受益。

音乐爱好对于音乐治疗具有非常重要的意义。本研究结果提示，在音乐治疗筛查过程中需要重视对音乐爱好的询问与记录。对于无音乐爱好者，他们参与治疗的人数甚至要超过有音乐爱好者，虽然他们在后续持续接受音乐治疗的比率低，但这也足以说明，不能以音乐爱好抹杀患者接受音乐治疗的机会。在后续治疗中对音乐爱好进行开发和培养，是否有助于他们的依从性值得进一步研究证实。

在音乐治疗前对患者进行音乐治疗宣教将有助于提高患者的依从性。本研究通过专管人员进行团体宣教的形式似乎更加优于主管医生的“一对一”的形式，宣教模式值得推广。至于宣教的内容，是以授课为主还是更多互动体验将进一步扩大样本量后再行分析。

更多患者以单纯放松为目的接受了音乐治疗，但在这些患者中，真正接受持续治疗的比例不高。这一结果提示，在治疗前音乐治疗师需要根据病情与患者共同制定治疗目标，而这一目标需要更加明确。笔者分析，以放松为目的接受治疗的患者，更多的是为了体验，这也更加提示在治疗前进行宣教体验的重要性。

文化水平是一个非常复杂的概念，它决不仅仅是学历，临床难以评判。但本研究提示高中以上文化人群的依从性明显增高，是否具有临床意义值得商榷。笔者认为，可能这一人群接受了更多的音乐教育和(或)音乐爱好者占有明显优势对结果造成了影响。